一场协和内科的头脑风暴是怎样的协和八
「内科大查房」了协和大量精彩病例，还原了现场百家争鸣的盛况，今天小编便为大家推送其中一篇。反正小编是被精彩傻了，也嗅到了自己脑子烧糊的味道……各位看官，你们怎么样？
发热、咳嗽、皮肤溃疡、腹泻一例
1一
病例摘要
患者，男性，29岁，因「发热、咳嗽1年余，皮肤溃疡5月，腹泻1月」于年3月6日入院。
（一）现病史
患者自年秋出现发热、咳嗽，少量白痰，伴乏力、盗汗、食欲减退，年1医院查胸部CT示「病灶钙化」，考虑「肺结核」，予中药及四联抗结核（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治疗，规律服药4个月，期间戒酒，症状好转。
年5月起用药不规律（半年后完全停药），并大量酗酒（白酒＞g/d），次月起出现多发口腔痛性溃疡，局部外敷「维生素B」等无好转。
年10月出现双腋下及会阴部对称性皮肤溃疡，无疼痛、瘙痒、破溃出血等，体温大致正常，伴间断四肢麻木、无力、行走不稳，无活动受限、反应迟钝等。
年2月初再次出现发热（具体不详），伴腹泻，每天4～8次糊便至稀水样便，总量～1ml不等，伴下腹阵发绞痛、里急后重，偶有黑便，伴心悸、乏力，无便血、大便恶臭，无明显咳嗽、咳痰。
持续不缓解，于年2月18日外院住院治疗，期间皮肤溃疡加重，口舌、前臂、双手、腋窝、会阴部大片新发溃疡，伴高热，最高39.6℃，畏寒、寒战，曾出现烦躁、谵妄，随后出现意识丧失伴尿失禁，具体不详。
便常规示便潜血（+），满视野红白细胞；便病原学（-），便球杆比正常；
血常规示白细胞8.94×/L，中性粒细胞81.3%，血红蛋白g/L，血小板×/L；
生化示血钾2.9mmol/L，血清白蛋白33.9g/L，血氨42μmol/L；
叶酸1.32ng/ml；
血沉62～93mm/h，超敏C反应蛋白30mg/L；
抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗SSA、抗SSB、抗双链DNA（抗dsDNA）抗体（-）；
CA19-U/ml,CA.9U/ml,CAU/ml；
胸片示左上肺多发结节状及团块状稍高密度影，密度不均，左肺门增大；
腹盆CT示不全肠梗阻可能、盆腔少量积液；
肠镜示全结肠节段性糜烂水肿，多发浅表溃疡形成，有肠腔狭窄、局部黏膜粗糙隆起。
考虑「血管炎可能」，加用糖皮质激素治疗（静脉甲强龙40mg/d×1d→80mg/d×7d→40mg/d），皮肤黏膜溃疡及发热无好转，加用阿昔洛韦及万古霉素抗感染后体温有所下降，余症状同前。为进一步诊治收入本院内科。
自发病以来，精神、食欲差，小便无明显异常，平素每年3～4次口腔痛性溃疡，1～2d即可好转，脱发明显，否认光过敏、关节肿痛、双手雷诺现象等，近1月来体重下降5kg。
（二）既往史
否认明确慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史及接触史，否认食物药物过敏史。
（三）个人史及家族史
吸烟1包/d×10年，饮白酒4～5两/d×3年，饮酒后常不进食，无明显挑食。家族史无特殊。
（四）入院查体
体温36.8℃，呼吸18次/min，心率85次/min，血压90/68mmHg，体重指数15.2kg/m2。营养状况差，消瘦，卧床。口腔、前臂、双手、腋窝、会阴部大片皮肤溃疡，部分表面结痂（图1），散在色素沉着，全身皮肤黏膜未见苍白、黄染、出血点，无触痛。
图1患者入院时多发皮肤黏膜溃疡（部分已结痂）
左腋下可及1cm×1cm淋巴结1枚，活动度可，界清无压痛。心肺查体无特殊，腹软，无揉面感，未及包块，肠鸣音正常。脊柱四肢及各关节活动可，四肢肌肉萎缩，肌力Ⅳ级，右侧上肢及右踝10cm以下刺觉下降，病理征（-）。肛诊无特殊。
（五）诊治经过
入院后完善常规检查及评估。
血常规示白细胞13.83×/L，中性粒细胞78.1％，血红蛋白96g/L，血小板×/L，红细胞平均体积90.6fl，红细胞平均血红蛋白浓度g/L；
尿常规（-）；
肝肾脂全示ALT43U/L，Alb27g/L，TBil6.1μmol/L，肌酐31μmol/L，尿素1.47mmol/L，总胆固醇4.13mmol/L，甘油三脂3.45mmol/L，余正常；
铁四项示血清铁4.7μmol/L，总铁结合力45.8μmol/L，转铁蛋白饱和度0.10，血清铁蛋白μg/L；
血清叶酸20ng/ml，维生素B121pg/ml（补充后）；
血沉89～mm/h，超敏C反应蛋白8.75～10.5mg/L，Ig+补体正常；
血、尿免疫固定电泳、24h尿轻链（-）；
降钙素原、G试验（-）；
EB病毒-DNA、巨细胞病毒-DNA、TORCH10项（-）；
免疫指标检测示抗核抗体、炎症性肠病自身抗体、抗可提取性核抗原等均阴性；
结核菌素试验（PPD）（+），淋巴细胞培养+干扰素测定[MLC+IFN(A+B)]共32SFCMC；
大便常规正常，便潜血（+）；多次查大便细菌、真菌涂片、抗酸染色、难辨梭菌毒素测定均（-）；
胃镜提示慢性浅表性胃炎；结肠镜提示盲肠散在浅溃疡，覆白苔，横结肠近肝曲纵行连续线状溃疡；降结肠局部黏膜充血糜烂，见不规则浅溃疡，覆白苔（图2）；活检病理示结肠黏膜炎性渗出物、肉芽组织及急慢性炎，抗酸染色（-）。
图2结肠镜示多发浅溃疡
图3皮肤活检病理
病理提示：（a）表皮浅表结痂（箭头所示）、棘层细胞内、细胞间水肿；（b）空泡化细胞（细箭头所示）、真皮浅层炎细胞浸润（圆圈所示）
考虑患者皮肤、全身（包括消化道）黏膜溃疡这一症状突出，入院后即请皮肤科、口腔科会诊。皮肤科考虑患者烟酸缺乏症可能，建议完善各系统评估并请营养科、神经科会诊协助诊治；口腔科建议沙利度胺、含漱液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子（贝复济）等对症处理口腔溃疡。遂完善皮肤活检，病理提示表皮浅表结痂，棘层细胞内、细胞间水肿，真皮浅层较多慢性炎症细胞浸润（图3），结合临床符合烟酸缺乏症；
行肌电图、神经传导速度及交感神经皮肤反应（sympatheticskinresponse，SSR）检查提示上下肢均存在周围神经源性损害，上下肢SSR均提示异常。
至此，请皮肤、神经、营养科随诊，考虑结合病史、长期酗酒史及异烟肼使用史，患者诊断糙皮病（烟酸缺乏症）可能性大，建议予烟酰胺治疗，急性症状缓解后可减量至皮损好转；病情好转后可长期过渡为富烟酸饮食；同时可加用维生素B1、复合维生素B、弥可保等营养神经治疗。
为评估患者是否有结核活动可能，胸部高分辨CT检查提示左肺上叶多发斑片、结节及条影，符合肺结核改变，较外院胸片加重。请呼吸内科、感染内科会诊，均考虑结核活动可能性大，建议加用四联抗结核治疗。
入院后确诊烟酸缺乏症，合并肺结核可能性大，停用激素，禁食水，予美沙拉嗪（艾迪莎）及肠外营养支持，根据相关科室意见补充烟酰胺及多种维生素治疗，患者口腔溃疡、腹痛、腹泻及皮损逐渐好转，年3月17日开始加用利福平0.45g，每天1次，口服+乙胺丁醇0.75g，每天1次，口服+利复星0.2g，每天2次，口服+链霉素0.75g，每天1次，肌肉注射四联抗结核治疗，体温正常。患者口腔溃疡及皮损逐渐愈合，腹痛、腹泻停止，四肢麻木症状较前好转，复查炎性指标（超敏C反应蛋白0.89mg/L,血沉36mm/h）较前明显下降，遂于3月27日准予患者出院，嘱其门诊随诊。
患者出院后继续口服烟酰胺片、补充多种维生素及四联抗结核治疗，年5月24日自行停用烟酰胺，再次出现少量口腔溃疡，外周皮损无明显变化，双上肢麻木症状好转，双下肢麻木症状仍有留存，致行走步态不稳，高热、腹泻等症状未再出现。6月3日复查血常规基本正常，白细胞6.81×/L，中性粒细胞47.4％，血红蛋白g/L，血小板×/L；肝肾功能正常；炎症指标超敏C反应蛋白9.73mg/L,血沉25mm/h,较前明显降低；皮肤黏膜病变明显改善（图4）；复查肠镜示肠道溃疡已明显恢复（图5）。
图4门诊随诊患者皮肤黏膜病变明显改善（-06-03）
图5复查肠镜示肠道病变基本恢复正常（-06-03）
随着生活水平的提高，近年来烟酸缺乏症患病率明显降低，为提醒广大临床医生对烟酸缺乏症的乌鲁木齐白癜风医院北京白癜风最好医院
