Nature综述肝性脑病药物治疗新进展
肝性脑病是肝硬化的常见并发症，表现为一系列的神经精神异常，会增加死亡率，尤其是对于需要住院治疗的患者而言。急性失代偿期肝硬化患者的预后取决于相关脏器衰竭的数量和类型。的确，在肝硬化和肝性脑病的患者中，不仅其他器官衰竭的发生会增加死亡率，而且多器官功能紊乱的患者出现肝性脑病也会增加死亡的风险。
这些发现提示肝性脑病对确定这一患者群体的预后非常重要。然而，重度肝性脑病的患者的研究十分困难，因此这一患者群体中的临床试验非常少。最近Rahimi等人进行的随机试验很受欢迎。他提出，在治疗肝硬化和急性肝性脑病的患者时，聚乙二醇(PEG;结肠镜检查前经常使用的一种泻药)比目前的金标准(乳果糖)更有效。乳果糖很容易获得，还很便宜，尽管缺乏高质量的安慰剂对照的随机试验的数据支持，但是却是肝性脑病患者治疗的金标准。
在过去的5年里，不可吸收的抗菌素利福昔明的应用显示出了希望。利福昔明最初被批准用于二线预防用药，但是在显性肝性脑病的治疗中也有效果；然而利福昔明在一线治疗中并不够经济有效。Rahimi和他的同事们比较了PEG（4l）和乳果糖在住院的肝硬化并急性肝性脑病患者的治疗中的疗效。该研究假设：应用PEG快速导泻比乳果糖清理肠内毒素（例如氨，我们认为氨可以促使肝性脑病的发生）更有效。
最突出的发现是24小时内肝性脑病治疗的提高（以应用肝性脑病评分系统进行的客观评分[HESA评分]为基础），与应用乳果糖治疗相比，应用PEG治疗的肝性脑病患者能够更加快速的恢复（24小时平均HESA评分1.5vs0.7；平均恢复时间1天vs2天）。该研究也报道，应用PEG治疗还可能缩短住院时间，但是该差异没有统计学意义。肝性脑病并不都是相同的情况，经常会有非特异性的神经学症状和伴随紊乱，这使得对这些患者治疗的研究非常困难。其中一种最新的解决方法就是应用HESA评分研究精神状态，这样可以使评价比较客观，同时还能避免偏倚。肝性脑病的病理生理非常复杂，我们对其理解并不完全。
其中涉及多种因素，包括全身炎症、氧化应激、遗传因素和肠道微生物组成的改变。然而，血氨仍是发病机制的中心环节，虽然证据表明血氨的浓度与肝性脑病的严重程度之间的关联不大。Rahimi和他的同事们的数据首次显示，肝硬化和急性肝性脑病患者的血氨浓度极度升高（平均±70μmol/l）。
尽管变异性很高，但其浓度与存在脑疝风险的重度急性肝衰竭患者相似。与PEG相比，乳果糖可以使血氨浓度降低的更多，但是这些变化难以解释，因为两个治疗组中最初的治疗后仅仅进行了一次测量。此外，只有很少一部分患者测量了氨的浓度，而且其差异很大，因此很难将其归结为因果关系。
然而，与乳果糖相比，应用PEG对肠道进行快速清理后，肝性脑病症状缓解更快（2天vs1天），这表明了肠-肝-脑轴在肝性脑病发病机制中的重要性。Rahimi等人明确了研究中的一些不足，最显著的就是研究队列非常小（每个治疗组25人），都来自一个中心，这使得数据容易出现统计误差。很明显，PEG治疗非常安全，耐受性很好，不会导致水-电解质紊乱。
阅读文献》》》NatRevGastroenterolHepatolJan;12(1):7-8
未完待续......
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