血液净化面面观

作者：李鸿政

来源：医学界急诊与重症频道

提起血液净化，不甚了解的医师可能会说：这不就是血液透析嘛。远非如此！血液净化作为治疗的一种技术，虽源于肾脏病的血液透析，但其应用范围已经远远超出肾脏病。血液净化是指所有连续或间断清除体内水分和溶质的治疗方式的总称，根据时间不同可分为间断血液净化和连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT最初是为了提高重症肾衰竭的救治效果，随后又拓宽了到了多脏器功能衰竭综合征、急性呼吸窘迫综合征、重症胰腺炎、中毒等的抢救，所以有学者将这一类技术统称为持续性血液净化（CBP）。回到刚刚的问题，血液净化不仅仅是血液透析，而包括：超滤、血液透析、血液灌流-吸附、血液滤过、腹膜透析、血浆置换等多种方式，简单地说，血液净化是个大概念，包括了血液透析。已经成为各种重症救治中的重要支持方法，临床疗效评价日益肯定，正因为如此，几乎所有综合性ICU都会有血液净化治疗设备！血液净化治疗清除代谢产物和有害活性物质的方式主要有4种：弥散、对流、吸附和置换。这是血液净化治疗的理论基础，不同的血液净化治疗模式其理论基础不同。比如血液透析以弥散清除为主，血浆置换是以置换清除为主，血液滤过是对流清除为主，而血液灌流则是吸附清除为主。不同物质被清除的方式也不同：小分子物质弥散清除效果好，中分子物质对流清除效果好，而大分子物质以吸附清除为佳。这些理论基础指导了临床。血液净化治疗方式（一）超滤：超滤是最常用于控制液体出入量，是连续性血液净化治疗中最简单的形式。（二）血液滤过：目前已经广泛用于临床，很多综合性ICU用的最多的治疗方式。有资料认为血液滤过优于血液透析。血液滤过包括连续性动-静脉血液滤过（CAVH）、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、高容量血液滤过（HVHF）、缓慢连续性超滤（SCUF）、连续性动静脉（静静脉）血液透析滤过（CAVHDF或CVVHDF）等，最常用的是CVVH，CVVH采用静脉-静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，已经基本上取代了CAVH，成为标准的治疗模式。而CAVH是利用自身血液循环的驱动压，如果患者有严重低血压就无法操作了，导致治疗失败。而且CAVH需要股动脉插管（没有血泵），相应的并发症发生率高，而CVVH加用血泵可使操作步骤标准化，而且避免了动脉穿刺，取代CAVH也是理所当然的。当实施CVVH时，如果每天置换液体量大于50L（大于2L/h）则可称为高容量滤过（HVHF），本质也还是CVVH。研究表明HVHF有助于更好地维持血流动力学的稳定性，且能够清除分子量较大的毒素。SCUF主要用于水肿、难治性心衰等。至于CAVHDF/CVVHDF则是在CAVH/CVVH的基础上发展起来的，前面已经说到，CVVH清除介质的方式主要是对流，而CVVHDF不止是对流，还包括了弥散，能同时清除小分子、中大分子物质，所以才叫CVVHDF。（三）血液透析：这恐怕是患者和非本专业医师所听到最多的一个血液净化方式了。透析的原理是弥散和渗透，不同于血液滤过（对流），血液透析时，溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低一侧（弥散），水分子则移向渗透浓度高的一侧（渗透），达到动态平衡。血液透析也包括间歇性血液透析和连续性血液透析（包括CAVHD/CVVHD），与间歇性相比，CBP（或叫CRRT）具有血液动力学稳定、溶质清除率高等优势。（四）腹膜透析：与上述介绍的血液净化方式不同，腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，从而将血液中的溶质清除至腹腔并排出体外。腹膜透析的主要适应症是急性、慢性肾衰竭，还包括难治性心衰、心包炎、中毒、药物过量等。合理使用腹膜透析，绝大多数慢性肾衰竭患者均能获得充分的透析，生活质量并不差于血液透析，某些方面甚至优于血液透析。（五）血液灌流与吸附：新型血液净化技术，主要依附于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附或加工处理。主要用于药物中毒、急性肝功能衰竭、肝性脑病、部分自身免疫性疾病等。（六）血浆置换：血液透析、滤过可以应付很多问题，但如果碰到自身抗体、循环免疫复合物、低密度脂蛋白等，常规血液净化手段难以清除，而血浆置换可以迅速清除这些物质。过程：把患者的血液通过管道引入血浆分离器，将异常的血浆分离、清除，再把剩余的细胞成分加入正常人的新鲜冰冻血浆或代血浆等置换液输回体内，一来一回，获益明显。主要用于自身免疫性疾病和药物中毒治疗，对于自身免疫疾病的治疗并非治本，仅仅是暂时降低了高浓度的致病因子导致的损害而已。总而言之，血液净化技术很重要，尤其是连续性血液净化（CBP）是抢救危重症患者的重要手段之一，功能上由替代转化成支持，是理念上的突破。维持了机体的内环境稳定，为危重症患者康复提供了最基本的前提条件。参考文献1、刘大为.实用重症医学.、邱海波.ICU主治医师手册.第二版

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