头晕原因那么多,这个我真没想到
患者男性，64岁，因「头晕、行走不稳1天」入院。
现病史：患者1天前如厕过程中突发头晕、行走不稳，软瘫在地，在他人搀扶下尚可行走。无视物重影，无视物旋转，无意识不清，无肢体麻木抽搐，无大小便失禁。
既往史：患者1月前开始出现口腔溃疡，于当地诊所予以头孢曲松钠（4gqd静滴）、甲硝唑注射液（0.5gqd静滴）等药物治疗，静滴药物共持续23天，因口腔溃疡进食不佳，每餐食粥或无糖豆奶粉约1碗。
糖尿病病史15年，规律注射「诺和灵50R早晚各30～40u」，未系统监测血糖；高血压病史10年，血压最高/mmHg，不规律口服「卡托普利片、替米沙坦片」，未系统监测血压；心肌梗死病史10余年；尘肺病史10年；双眼白内障手术10年。
体格检查：BP/mmHg，神清，言语欠清晰，两侧额纹对称，两侧眼球活动自如，眼震（-），两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，两侧指鼻试验稳准，睁闭眼闭目难立征（+），右侧巴宾斯基征（±）。
来源：作者提供
辅助检查：随机血糖：11.38mmol/l，空腹血糖：8.89mmol/l，糖化血红蛋白：12.4%，甘油三酯：2.91mmol/l，同型半胱氨酸：24.2mmol/l。
血细胞分析、尿液分析、肝功能、肾功能、电解质、C反应蛋白、降钙素原、凝血四项、D-2聚体、甲功五项均未见明显异常。
心电图示：窦性心律，P波增宽，左心室肥厚。心脏超声：EF：47%，二尖瓣少量返流，左室肥厚，左心功能减退。
颈动脉超声：左侧颈动脉内中膜局部增厚，双侧颈动脉斑块形成，左侧颈内动脉起始段狭窄50%。双下肢静脉超声未见异常。
胸部CT：右肺上叶小结节，右肺上叶肺大泡形成，双肺陈旧性病变。
头颅核磁：双侧齿状核异常信号，代谢性病变？脱髓鞘性病变？
来源：作者提供
诊断：甲硝唑脑病可能性大，Wernicke脑病待除外
诊断思路：患者老年男性，急性起病，表现为头晕及行走不稳，查体可见共济失调，颅内病灶为小脑齿状核双侧对称性改变，患者静点甲硝唑注射约1月，故考虑甲硝唑脑病可能性大。另外该患存在进食差，未行维生素B1测定，故Wernicke脑病待除外。
治疗经过：停用甲硝唑，维生素B1注射液mg日三次肌肉注射，维生素B12注射液0.5mg日一次肌肉注射。
转归：病情好转，于入院第3日可不需搀扶自行行走。
文献复习甲硝唑的神经毒性主要包括前庭小脑系统功能损害、自主神经损害、视神经损害、周围神经损害及癫痫发作等。甲硝唑引起的中枢神经系统损害多具有可逆性，及时停药后，临床症状可在短期内改善或消失。
甲硝唑脑病是因使用甲硝唑所导致的一种中毒性脑病，通常急性或亚急性起病，以眩晕、恶心、呕吐、步态不稳、构音障碍、癫痫发作、精神意识改变为主要临床症状。
甲硝唑脑病的发病机制尚不明确。血管源性和细胞毒性水肿、线粒体功能障碍、甲硝唑中间代谢产物结合神经细胞核酸以及修改小脑和前庭的γ-氨基丁酸受体是其可能机制。
甲硝唑的代谢中间产物为一种维生素B1类似物，可抑制维生素B1焦磷酸化，导致肠道吸收维生素B1减少。有学者认为，甲硝唑脑病与韦尼克(Wernicke)脑病存在一定的共同病理生理途径。
甲硝唑脑病的临床症状具有可逆性，及时停药后可消失。因此，部分学者认为，该病从本质上看是可逆的轴突水肿过程，而不是脱髓鞘过程。
本病最常受累的部位为小脑齿状核，影响前庭小脑系统、小脑传出纤维，出现眩晕、眼震、共济失调；
累及双侧下丘核，影响听觉传导通路，出现双耳听力下降；
还可影响胼胝体压部联系双侧枕叶视皮质的神经纤维，出现视觉障碍；
影响胼胝体压部、小脑齿状核、中脑，出现精神行为异常；
影响脑白质，出现智能减退等。
甲硝唑脑病的首选检查方法为头颅MRI，可见特征性病灶分布。典型病变区域位于小脑齿状核、中脑、脑桥被盖、延髓背侧及胼胝体压部，通常双侧对称受累；其他区域包括大脑半球的白质和下橄榄核等。小脑齿状核对称性病变常用来区分其他原因引起的脑病。
甲硝唑脑病主要的鉴别诊断包括其他中毒性脑病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、代谢性脑病等。其中Wernicke脑病是最需与甲硝唑脑病鉴别，也是最难鉴别的疾病，因为两者具有相似的临床表现和影像学特征。
Wernicke脑病是因为长期饮酒或营养不良所致维生素B1缺乏所致，其临床表现为3组特征性症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调。
特征性MＲI表现为第三和第四脑室旁、导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑对称性病灶，小脑齿状核、脑桥被盖、红核、中脑顶盖、尾状核及大脑皮质等部位也可受累。两者可通过详细的病史、用药史、治疗预后情况等进行鉴别。
治疗上，尽早停用甲硝唑及给予支持治疗是针对甲硝唑脑病唯一行之有效的措施，并给予维生素B1、维生素B12营养神经治疗。大多数甲硝唑脑病患者停药后症状可以得到改善，影像学也可出现好转。
甲硝唑在临床应用普遍，有研究显示，长期使用甲硝唑或伴营养不良、恶性肿瘤、肝肾功能不全等的患者更容易患甲硝唑脑病。
因此在临床怀疑甲硝唑脑病的情况下，需详细询问患者病史，并完善头颅MRI检查，注意观察典型的影像学表现。一经诊断，应尽早停用药物，并给予支持治疗。对于合并肝功能不全、肝性脑病的患者，进行甲硝唑治疗时应采取预防措施。
策划陈文筱投稿
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