探讨火热病邪在脑病发病中的致病作用及证治
?作者：丁元庆
?编辑：兰姣
通过对历代文献的复习研究，发现火热病邪在脑病的发生发展过程中具有重要的致病作用，以下试从三方面作一探讨。
1火热是脑病的
重要致病因素
火热是六淫之主要致病邪气，就其来源而言，有外感内伤之分，热（暑）多自外感，如风热、温热、暑热、湿热邪气，因时而异，皆由外受。《温热论》说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。邪传心包，神昏谵语，实即脑病。而火热皆可起于内，或因五志化火，《素问玄机原病式》谓：“五志过极，皆为热甚”。或因蓄血化火，《重订广温热论》有“温热病蓄血化火”“毒火内灼”的记述。火热邪气伤人致病，从病位而言有上中下之别，在脏在腑之异。《重订通俗伤寒论》提出：“肺胃痰火湿热，内壅心经包络，每致神昏谵语，心烦懊恼”。“其人心虚有痰，一经相火薰蒸，痰火即蒙蔽心窍，每有昏厥如尸之候”。“阳明热盛，最多蒸脑一症，病即神昏发痉”。诸症神昏痉厥，皆神明失聪，亦属脑病。火热或自外受，或自内生，皆可引发脑病。所以说，火热病邪是脑病的重要因素，故可将火热所致的脑病称为热性脑病，根据火热邪气的来源，又可将热性脑病分为外感、内伤两类。外感如风温、春温、暑温、湿温、温毒等温病；内伤如狂病、中风等。
2火热引发脑病的
病理机制
火热病邪具有亢烈、炎上的致病特征。脑居人体至高之位，而六淫邪气能独犯于脑者惟风与火热。火热病邪导致脑病的发病机理与危害主要有以下几方面。
2.1直接影响火热炎上，其性亢烈，故火热为害，可迳犯于脑，直接导致脑病的发生。
2.1.1扰乱神明
火热盛极，为害甚烈，直犯心脑，扰心伤神，导致神昏谵语、狂越妄动、躁扰不宁、惊悸不安、烦躁不寐、妄言乱语等。《素问?至真要大论》将火热为害归纳为：“诸热瞀瘛，皆属于火”。“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。“诸躁狂越，皆属于火”。“诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火”。“诸转反戾，皆属于火”。而《温病条辨》则曰：“火能令人昏”。火热之所以能令人昏谵、狂、乱、躁扰、惊悸、妄言乱语，主要是由于扰乱心神之故。
2.1.2火热闭窍
火热闭窍是外感温热病中极为常见的危重证候。《重订通俗伤寒论》中指出：“热深肢厥，神识昏迷者……即热气闭塞空窍所致”。“热毒炽盛，神昏谵语”。《温病条辨》说：“神识不清，热闭内窍”。“内窍欲闭则热邪盛矣”。说明火热邪盛皆能闭窍。脑为元神之府，神机所出，热闭内窍，神昏不清，即是脑病。由于外感热邪因时而异，常见温热闭窍、暑热内闭即中暑、湿热或暑湿蒙蔽等证候，后者《重订广温热论》称为“热陷湿蒙”。而《温病条辨》则曰：“湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙”。“暑温蔓延三焦……热毒上攻心脑”。《重订广温热论》又说：“毒火内灼上中下三焦之候……神昏肢厥”。《重订通俗伤寒论》说：“邪热内陷包络，则神昏谵语，甚则不语如尸，阻塞心与脑神气出入之清窍”。总之，热邪内闭是导致神昏最为常见的病机之一。
2.1.3火热生风
亦称热盛动风，这是临床常见的动风机制。热病过程中，高热不退，复见惊厥抽搐，此由温热盛于阳明，或火热深入营血，火热燔灼厥阴肝经，木火相煽而致筋脉抽掣，颈项强直，角弓反张，成为热盛动风之候。此外，由于痰火内伏，常常蒙窍扰神生风，而发为痫证；痰火上扰，壅阻隧窍，以致经脉不通，神明被蒙，则可发为中风。《重订通俗伤寒论》说：“邪热传入厥阴脏证……手足瘛疭，状如痫厥”。“虚极热盛，循衣摸床，神昏肢厥”。
2.2火热的继发性损害火热邪气既可扰乱心神，变生诸证；同时，又可灼伤津液，损及肝肾，生痰成瘀，由此亦可引发脑病，或使原有之脑病病情加重。
2.2.1灼伤津液，损及肝肾
火热为阳邪，其性炽热，为病最易灼伤津液阴血。初伤肺津胃液，终则必伤阴血，而人体阴血以肝肾所藏者为最，故外感脑病，其终极的病理变化常为肝肾阴血受损。肝藏血，肾藏精，为诸阴之本，上能生髓充脑。肝肾阴血亏虚，则髓海不充。内伤脑病，火热起于脏腑，脏腑火炽，其阴必耗，因而也以阴血津液的耗损为基本病机变化，而水亏火炽是内伤脑病后期常见的证候。所以说，火热所致的脑病，不但存在扰乱心神，闭窍生风的直接损害，而且还有伤津灼液，损及肝肾，髓海不足等继发性病理变化。
2.2.2生痰成瘀
痰瘀是脑病发病中常见的致病因素。它既可以存在于脑病之先，又可成于既病之后的病理演变过程中，这往往责之于火热薰灼，由此则导致痰火、瘀热为害。痰火内扰，则能蒙窍阻络，扰神生风，是脑病常见的病理因素，如《重订广温热论》说：“伏火薰蒸津液，液郁为痰”。“痰火内伏胞络者，亦见昏沉”。《重订通俗伤寒论》说：“邪热内陷包络，郁蒸津液而为痰，迷漫心孔，即堵其神明出入之窍，其人即妄言妄见，疑神疑鬼，神识昏蒙，咯痰不爽，俗名痰蒙”。而温热病每有热退身凉之后，其人如痴，神思不清，言语谬妄，有因“痰火余邪，内伏包络”者；亦有温热证热退之后，其舌转动不灵，而言语蹇涩者，此“因心脾肾三经之脉皆萦绕于舌，心肾虚则舌不灵动，痰阻脾络，肝风内扰，则语言蹇涩不清。总是虚风痰火为病”。瘀热也是脑病中较为常见而重要的病理因素。瘀热既可闭窍，亦能阻络，《重订通俗伤寒论》说：“热陷包络神昏，非痰迷心窍，即瘀塞心孔”。“邪陷包络，挟痰瘀互结清窍，症见痉厥并发，终日昏睡不醒，或错语呻吟，或独语如见鬼……”。此外，是书还有“下焦瘀热”“热入血室”“瘀热不去，势必上蒸心脑，蓄血发狂，谵语……”的记述。《重订广温热论》说：“邪热结瘀，血毒攻心之候：神昏如狂，或如惊痫，喜笑怒骂，见人欲齿……或手足发痉”。凡此等等，皆是瘀热痰火为患。
2.2.3热壅气机
热邪壅滞，气机不畅，脏腑失和，传化失常，热与燥屎相结，阳明腑气不通，浊气上攻心脑。《温病条辨》说：“温病谵语，有因燥屎，有因邪陷心包，一则温多兼秽，二则自上焦心肺而来”。肺主一身之气而朝百脉，热壅肺气，上焦不能开宣，气血壅滞于上。
2.3火热多有依附火热为无形之气，但在致病过程中每与有形之邪相结，使火热有所依附。《温热论》说：“若平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。《重订广温热论》认为：热陷神昏，“有夹痰饮、夹湿秽、夹胃实、夹血结、夹毒攻、夹冲逆之分，而无不关系于神经”。“火属血分，为实而有物（俗称实火），其所附丽者，非痰即滞，非滞即瘀，非瘀即虫，但清其火，不去其物，何以奏效，必视其附丽者为何物，而于清火诸方加入取消痰滞瘀积虫等物，效始能捷”。以上所言，说明了火热邪气多有依附，而火热之与依附相结不离，成为病机之要点。《重订通俗伤寒论》指出：“肺胃痰火湿热，内壅心包络，每致神昏谵语……”。“宿瘀传入阳明，与胃中燥热相搏……卒然头摇目瞪，发躁欲狂……”。火热所依附多是有形之邪，易结而难解。故察有形邪气之有无，是温热病临床诊疗过程中的重要内容之一。
本文曾经发表在《中国中医基础医学杂志》年第7卷第1期，44-45页。此次发布作者有修改。本文由“麗東書院”
