好消息医保特病申请全攻略认定标准
经常在特病窗口看到一些有医保却又没有及时申请特病的患者，小编为他们感到遗憾，因为特殊病种门诊这类的药很贵而且需要长期吃，一年下来也是一笔不菲的费用，而我们国家的医保特病制度明明可以报销，而大多数人是因为消息不畅，不知道这项制度，没有及时来社保部门审批，造成药费无法报销。小编在此呼吁广大市民朋友，转发这篇信息，也许能帮助到你本人或你身边的人。
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温馨提醒
一、县社保局统成立由专业人员组成的认定小组，依据《特殊病种认定标准和门诊诊治范围》对参保人员是否具备特殊病种门诊就医待遇资格提出认定意见。社保经办机构应根据认定小组的认定意见自受理之日起30日内作出认定结论。
二、参保人员自认定次日起享受特殊病种门诊就医待遇。
三、特殊病种申请在当月25日前送至县社保局，由认定小组集中审批。逾期将放在次月审批。
四、城乡居民医保特殊病种门诊政策范围内报销比例县内70%，起伏线元；职工医保特殊病种门诊政策范围报销比例县内83%，起伏线元。
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特殊病种认定标准和门诊诊治范围
一、恶性肿瘤
（一）认定标准：临床诊断明确并有下列辅助依据之一：
1.组织学诊断；
2.细胞学诊断；
特殊肿瘤缺病理报告仅有影像学检查的，医院肿瘤相关专科副主任以上医师出具诊断证明提示恶性肿瘤。
（二）治疗范围：
1.放疗、化疗以及核素内放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗和肿瘤深部热疗。
2.其他西药：调节免疫功能药物，镇痛药物，处理抗肿瘤治疗相关不良反应的药物，包括镇吐药、保护胃肠功能药、护肝护肾药、升血药以及治疗神经、皮肤毒性的药物。肿瘤直接相关症状的对症治疗药物，包括已转移部位的治疗药物、恶性肿瘤恶病质的静脉或肠道营养药物，晚期肿瘤合并感染或放化疗等抗肿瘤治疗期间及之后3月内发生的感染而给予的抗感染治疗药物。
3.针对本病的中成药和中草药。
（三）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂，根据癌种选测甲状腺功能、性激素、肿瘤标志物。相关肿瘤部位的X线、B超、CT、MRI、ECT和内镜检查。
（四）每5年资格审查一次，恶性肿瘤临床治愈者不再纳入特殊病种管理范围。
二、组织器官移植后抗排异治疗（一）认定标准：组织器官移植手术出院记录或手术证明。
（二）治疗范围：
1.抗排异治疗药。
2.经专科医师确定的直接并发症的治疗。
3.针对本病的中草药及成药。
（三）检验检查：血药物浓度测定，血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、电解质测定，CD4/CD8绝对值测定、移植部位B超，相关专科检查。
三、主要脏器功能衰竭症（一）慢性心衰：
1.认定标准：B超显示左室舒张末期内径50mm，射血分数≤40%；心功能3-4级。
2.治疗范围：
（1）西药：强心剂、利尿剂、扩血管药物（硝酸酯类药物、钙拮抗药物、β受体阻滞药物、作用于α受体药物、血管紧张素转换酶抑制药物、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药物）。
（2）针对本病的中成药和中草药。
3.检验检查：心电图、血脂、电解质、心脏B超、胸片。
（二）慢性呼吸衰竭
1.认定标准：慢性肺部疾病，间隔3个月以上2次动脉血气分析提示氧分压小于60mmHg或二氧化碳分压大于50mmHg。
2.治疗范围：
（1）吸氧。
（2）西药：抗感染、平喘、止咳、祛痰药。
（3）针对本病的中成药和中草药。
3.检验检查：血气分析，胸片，血常规，电解质测定，痰培养，CT检查。
（三）慢性肾功能衰竭：
1.认定标准：间隔3个月以上2次Ccr30ml/min或出现明显尿毒症症状进入维持性透析状态。
2.治疗范围：
（1）门诊血液透析。
（2）门诊腹膜透析。
（3）血液透析滤过（HDF）：常规透析不能控制的高浓度甲状旁腺素（PTH≥pg/ml）症、或血清β2-微球蛋白≥0Ug/L或因常规血液透析无法控制体液过多者（附检查报告单）。
（4）西药：肾性高血压治疗，复方α-酮酸，纠酸药物、肾性贫血、肾性骨病治疗，透析中及透析间期抗凝溶栓药物、左卡尼汀等经专科医师确定直接并发症的西药治疗。
（5）针对本病的中成药和中草药
3.检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、电解质，血甲状旁腺素测定，血气分析，B超，胸片和心电图。
（四）慢性肝功能衰竭：
1.认定标准：顽固性腹水，同时伴下列情况之一者：肝功能见有1项或多项酶指标异常，总胆红素异常1倍以上，白蛋白降低至32g／L以下，化验肝纤维化全套4项指标有1项以上异常，甘胆酸异常1倍以上。
2.治疗范围：
（1）西药：护肝药，抗病毒药、利尿剂，降门脉高压药，β阻滞剂。
（2）因肝硬化造成的食道及胃底静脉曲张治疗。
（3）针对本病的中成药和中草药。
3.检验检查：肝脏B超，肝功能，血常规，AFP，食道吞钡造影，电解质、凝血功能测定。
（五）重度老年痴呆症：
1.认定标准：MMSE或MOCA评分符合重度痴呆、完全需他人照顾、CT或MRI检查有脑室扩大和脑沟变宽。
2.治疗范围：
（1）西药：脑代谢药、精神障碍药物。
（2）针对本病的中成药和中草药。
3.检验检查：血常规，肝功能，头颅CT。
四、脑血管意外（一）认定标准：脑溢血、脑血栓、脑栓塞、蛛网膜下腔出血经急性期治疗后有功能障碍（包括语言、肌力、肌张力、共济功能障碍等）转恢复期治疗，期限为发病之日起2年内，无功能障碍腔隙性脑梗塞不属于此例。
（二）治疗范围：
1.康复治疗（时间为发病起一年内）：针灸、理疗、运动疗法。
2.改善脑功能药物、抗栓治疗、降脂、降血压治疗。
3.抗癫痫治疗。
4.针对本病的中成药和中草药。
（三）检验检查：血脂、血糖、凝血功能测定，CT、MRI检查，使用抗凝血药物的血管检查（限每月不超过2次）。
五、高血压病（一）认定标准：血压达到确诊高血压的标准，且合并下列慢性并发症之一者：
1.脑血管意外（无功能障碍腔隙性脑梗塞除外，下同）或高血压脑病。
2.高血压性心脏病。提示有下列情况之一的可认定为合并高血压性心脏病：心绞痛或心肌梗死；心脏扩大伴心功能不全、BNP（pro-BNP）异常；冠状动脉狭窄＞50%。
3.高血压性肾病。提示间隔3个月以上2次Ccr60ml/min或者24小时尿蛋白＞1g的可认定为合并高血压性肾病：
4.眼部病变。提示高血压视网膜病变分级标准（Walsh分类法）3级及3级以上者可认定为合并眼部病变。
（二）治疗范围：
1.降血压药，强心剂，利尿剂，抗血小板聚集药物、调脂药物。
2.改善靶器官受损的药物。
3.针对本病的中成药和中草药。
（三）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、电解质测定，胸片，B超，心电图，CT、MRI检查，眼底检查。
六、糖尿病（一）认定标准：糖尿病合并下列慢性并发症之一者，
（1）糖尿病性心脏病。提示有下列情况之一的可认定为合并高血压性心脏病：心绞痛或心肌梗死；心脏扩大伴心功能不全、BNP（pro-BNP）异常；冠状动脉狭窄＞50%。
（2）糖尿性肾病变。提示间隔3个月以上2次Ccr60ml/min或者24小时尿蛋白＞1g的可认定为合并高血压性肾病。
（3）眼部病变。提示有下列情况之一者可认定为合并眼部病变：糖尿病视网膜病变4期及以上者；眼底荧光血管造影显示大片无灌注区；散瞳眼底检查所见重度非增生性糖尿病视网膜病变，或无增生性视网膜病变的体征，但出现任一象限中２０处以上视网膜内出血、２个以上象限有明确的静脉串珠样改变以及１个以上象限有显著的视网膜内微血管异常之一者。
（4）神经系统病变。提示出现肌电生理重度异常或者脑血管意外的可认定为合并神经系统病变。
（5）糖尿病足坏疽者。
（二）治疗范围：
1.胰岛素、口服降糖药、抗高血压病药、降血脂药。
2.改善靶器官受损的药物。
3.针对本病的中成药和中草药。
（三）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、糖化血红蛋白测定及尿蛋白定量，荧光血管造影，血管超声、心电图、眼科检查。
七、慢性再生障碍性贫血（一）认定标准：至少一系血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞相对增多，骨髓及骨髓病理显示至少一个部位增生减低，非造血细胞增多，能除外其他引起血细胞减少的原因或疾病。
（二）治疗范围：
1.贫血、感染、出血的对症治疗，免疫抑制治疗、去铁治疗，促造血治疗。
2.输血。
3.针对本病的中成药和中草药。
（三）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，骨髓检查，网织红细胞计数，肺、脑CT。
八、系统性红斑狼疮（一）认定标准：临床诊断明确，并合并以下情况之一者：
1.心脏损害。提示有下列情况之一的可认定为合并心脏损害：心绞痛或心肌梗死；心脏扩大伴心功能不全、BNP(pro-BNP)异常；冠状动脉狭窄＞50%。
2.肺部损害。提示肺间质改变、肺部CT示毛玻璃样改变或肺纤维化的可认定为合并肺部损害。
3.肾功能损害。提示间隔3个月以上2次Ccr60ml/min或24小时尿蛋白＞1g可认定为合并肾功能损害。
4.器质性脑病、精神障碍性疾病。
（二）治疗范围：
1.西药：非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素。
2.改善靶器官受损的药物。
3.针对本病的中成药和中草药。
（三）检验检查：血、尿常规，血沉，肝、肾、肺功能，血糖、血脂、电解质测定，自身免疫抗体、单克隆抗体，CT检查，血气分析，尿蛋白定量。
九、重性精神障碍性疾病（一）认定标准：医院精神专科副主任及以上医师确诊为以下重性精神障碍性疾病之一需门诊继续治疗者。
1.脑器质性精神障碍；
2.躯体疾病伴发精神障碍；
3.精神分裂症；
4.心境障碍（躁狂症、抑郁症、双相障碍）；
5.分裂情感性精神病；
6.偏执性精神障碍
（二）治疗范围
1.西药：抗精神病药、抗焦虑药、情绪稳定剂、抗抑郁药、抗躁狂药、抗痴呆药（躯体疾病伴发精神障碍患者治疗原发病所用药物不在此范围）。
2.诊疗：电休克治疗，小脑电刺激，生物反馈治疗。
（三）检验检查：血常规，肝、肾功能，血糖、血脂检测，心电图，脑电图、神经心理测验。
十、血友病（一）认定标准：血友病症状活动期，需替代治疗的。
（二）治疗范围：
1.替代疗法：输注新鲜血浆和新鲜冰冻血浆；冷沉淀制剂；凝血酶原复合物制剂；冻干人凝血因子Ⅷ浓缩剂；重组FⅧ或FⅨ。
2.局部止血疗法：注射用血凝酶，止血芳酸，氨甲环酸等。
3.其他药物治疗：抑制纤维蛋白溶解药物、达那唑、肾上腺皮质激素。
4.针对本病的中草药。
（三）检验检查：凝血全套，血常规，凝血因子检测，关节X片。
十一、慢性病毒性肝炎（一）诊断标准：同类型慢性病毒性肝炎病史6个月以上，经规范治疗仍有肝功能ALT大于正常值2倍以上（乙肝患者需同时提供HBV-DNA异常报告）；或者肝功能ALT仅轻度异常，但存在以下情况之一的：B超提示为“慢性肝病”或“脾肿大”，血液化验肝纤维化4项指标1项以上异常，化验甘胆酸异常1倍以上，病理活检提示肝炎病变为慢性活动性，已有肝纤维化、肝硬化存在的现象。
（二）治疗范围：
1.抗病毒治疗，护肝药物。
2.针对本病的中成药和中草药。
（三）检验检查：血常规，肝、肾功能，B超、CT检查，肝炎病毒指标测定。
十二、帕金森病（一）诊断标准：确诊帕金森病的病史记录（必须有三个月以上诊治记录）。
（二）治疗范围：抗帕金森病药物、精神障碍药物、改善脑功能药物。
（三）检验检查：血常规，肝、肾功能。
十三、肺结核（一）认定标准：典型肺结核临床症状和胸部X线或CT表现；或者痰涂片、痰培养阳性。
（二）治疗范围：抗痨药物治疗引起肝肾功能损害、胃肠道反应对症治疗药物。
（三）检验检查：血尿常规、肝功能、肾功能、甲状腺功能、胸片、肺CT平扫、听力、视力测定。
(四)期限为2年。
十四、儿童孤独症（自闭症）（一）认定标准：医院精神专科副主任及以上医师确诊为儿童孤独症需门诊治疗的。
（二）治疗范围：
1.药物治疗：中枢兴奋药物、抗精神病药物、抗抑郁药物、促智药及抗癫痫药
2.诊疗：训练、特殊培训干预治疗。
（三）检验检查：肝肾功能，血糖检测，神经心理测验。
十五、完全性生长激素缺乏症（一）认定标准：医院专科副主任及以上医师确诊为完全性生长激素缺乏症，需要激素替代治疗的。
（二）治疗范围：激素替代的治疗。
（三）检验检查：肝肾功能，血糖，X线，激素测定。
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