一例肠梗阻合并韦尼克脑病患者的案例分析
医院
肖美玲?
案例介绍
患者李某，男，30岁，因“恶心、呕吐、头晕6天”于.9.19以“椎基底动脉供血不足、贫血（中度）”收入院。患者既往强直性脊柱炎26年，慢性胃炎5年，股骨头坏死8年。患者入院后呕吐频繁、血压偏低，遵医嘱给予止吐、补液，监测血压对症治疗，并请消化科医师会诊。
9.22患者恶心、呕吐明显，不能进食，考虑为肠梗阻，遵医嘱给予持续胃肠减压、清洁灌肠，纠正电解质紊乱及对症处理。
9.23腹部平片示腹部肠管胀气，右上腹见两个小液平，胃部见大量胀气影，确诊肠梗阻，转消化内科继续治疗，并给予抑酸、补液、改善循环维持电解质平衡对症治疗。
9.24患者血常规示血红蛋白74g/L,红细胞积压0.，伴乏力、心悸，遵医嘱输注红细胞2U，输注过程顺利，复查血常规：血红蛋白98g/L。
9.:00患者精神状态稍差，后逐渐加重，偶有神志不清，不能正确回答问题，完善颅脑MR检查，考虑为韦尼克脑病可能性大。
9.:30患者心电监护示心率、血压、血氧饱和度持续下降，查体：昏迷状态，呼之不应，呼吸音低，心音遥远，大动脉搏动触摸不到，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝，家属拒绝心肺复苏、气管插管等抢救，于20:12宣布临床死亡。
病案总结分析
1.患者进食量少，严重营养不良，且中度贫血，予输血治疗后无明显改善，体质差，易合并感染。
2.肠梗阻的发生，肠腔的扩张刺激、肠壁的炎症、腹腔的渗出等反射性地导致呕吐发生，体液的丢失会致病人缺水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。
3.因肠梗阻需禁食，易导致营养摄入不足，缺乏维生素B1，维生素B1在小肠中吸收,在组织中生成焦磷酸硫胺素（TPP）,焦磷酸硫胺素缺乏使得丙酮酸难以进入三羧酸循环，而丙酮酸大量滞留，起脑组织乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质正常运转，导致神经细胞损害，从而引起韦尼克脑病，出现昏迷、休克、心功能衰竭。
4.考虑韦尼克脑病而未补充维生素B１的情况下，应禁用激素和葡萄糖，激素可阻止丙酮酸氧化，葡萄糖使丙酮酸脱氢酶反应减慢，加重病情，使患者陷入昏迷，甚至危及生命。
经验分享
1.肠梗阻呕吐的患者,呕吐期间给予半卧位，头偏向一侧，嘱患者轻缓呕出，防止误吸。注意观察呕吐物的颜色、性状以及伴随症状，准确记录24h出入量，及时清理呕吐物，以减少感官刺激引起再次呕吐。给予口腔护理2次/天,护理时避免刺激舌、咽及上颚等部位,以防诱发呕吐。
2.腹痛、腹胀护理：保守治疗期间，严密观察患者腹痛、腹胀的程度，若腹痛加剧、疼痛性质为绞痛、腹肌紧张且伴有恶心、呕吐、肛门停止排便和排气时，应引起高度重视，及时报告医师，给予对症处理。
3.意识观察：肠梗阻的患者，需要禁食，而长期禁食且缺乏维生素Ｂ１的补充极易引发韦尼克脑病。韦尼克脑病患者90%有不同程度的意识障碍，表现为反应迟钝、神志淡漠、嗜睡及认知障碍，严重者可出现昏迷。故当长期禁食的胃肠道患者出现反应迟钝、神志淡漠、主动性言语及动作减少、嗜睡及认知和定向障碍（答非所问）时，应高度警惕韦尼克脑病的发生，及时报告医师。
4.皮肤护理：韦尼克脑病出现精神及意识障碍患者需卧床休息，每2h翻身１次,在容易受压部位，如足跟、足踝、髂骶部使用保护性护理垫，每日温水擦身以保持全身皮肤清洁干燥，勤剪指甲，防止患者在抓瘙时抓伤皮肤。
5.护理观察:严密监测生命体征，注意观察神志、瞳孔的变化，评估患者的意识状态，科室备好常用的急救药品和物品，护士能熟练掌握急救技能，当发现患者有休克的前兆时，要积极配合医师做好抢救护理工作。
6.胃肠道患者都存在并发韦尼克脑病的高危因素，对长期禁食、静脉营养、呕吐、术后发生严重并发症等高危患者，应尽早预防性使用维生素B1预防韦尼克脑病的发生。
知识扩展
一、强直性脊柱炎(AS)：是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。强直性脊柱炎住院患者普遍存在营养问题，营养不良会降低机体抵抗力及耐受力，进一步影响患者的临床结局。
AS临床表现：逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起，腰部晨僵明显，但活动后减轻。
二、肠梗阻：是指肠内容物在肠道中通过受阻所产生的疾病，发生部位主要在小肠，其中以机械性肠梗阻最为常见。机械性肠梗阻病因分三类：肠管堵塞、肠腔受压、肠壁病变。梗阻的典型症状：痛、吐、胀、闭（即：腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气）。
三、韦尼克脑病(WE)：一种因维生素Bl缺乏引起的中枢神经系统代谢性脑病，若不能及时确诊和治疗，病死率可高达50％以上。
有以下4条中3条者首先应考虑韦尼克脑病：①近1年体重明显减轻或近1个月反复呕吐，营养差者。②复视、眼球震颤、眼球外展及向上运动障碍者。
③记忆力减退，有精神障碍。④步态不稳，小脑功能障碍。
参考文献
[1]黄迎春,王琦,许扬扬,等.强直性脊柱炎住院患者营养风险的筛查分析[J].中华现代护理杂志,,19(23):-.
[2]林秀菊,LINXiu-ju.胃癌术后化疗并发肠梗阻的护理措施研究[J].黑龙江医学,,39(2):-.
[3]吴颖,杨茹怡,陈宏.6例胃肠道肿瘤术后并发韦尼克脑病患者的护理[J].现代临床护理,,15(8):38-41.
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