从太阴脾虚为主论治老年脑病案

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one

一、病案介绍

邸某某，女，65岁。29岁顺产后出血太多，渐易感冒后咳嗽不已，现“慢支”近三十年，高脂血症七年，冠心病并左前降支冠状动脉堵30%二年。近二年来患者常感上午头昏，晨起咯咳白痰少许，感冒后则咳嗽似喘，痰白而粘，劳则胸闷，右手指时麻，睡眠欠佳，食纳渐减，气短懒言，大便稀溏，近三个月来，记忆力锐减，用脑致头昏加重。

一诊：年12月23日

近因受寒致咳痰多，稀粘拉丝，头昏加重，兼右侧太阳穴隐痛，面色萎黄，胸闷和右指发麻加重，且晨起指胀，舌淡胖有齿印，苔白腻，脉弦弱左关滑。除服降脂西药外，未予其他治疗。当补益太阴脾气，兼化风痰。予王孟英加味六君子汤合苓甘五味姜辛汤加味：党参10炒白术10茯苓15炙甘草5姜半夏10陈皮10干姜5细辛3五味子2.5仙灵脾10羚羊角粉3（另煎1小时）复方鲜竹沥口服液2支（20ml早晚兑入）生姜汁5-10ml（分三次兑用）：7剂，日1剂，水煎服，煎二次，分三次温服。

二诊：年12月30日

咳嗽与咯痰大减，食量稍增，但头昏、头痛、胸闷、指麻晨肿未见明显改善，食欲仍不见好，苔腻减薄，舌下静脉紫曲，脉仍弦弱。此太阴肺气渐裕，风痰渐减，但太阴脾气仍怯，厥阴风冒仍在。治疗大法不变，方易彭坚补中益气汤合自拟“滋降厥阴风泛方”加减：炙黄芪30红参10炒白术10干姜10（另炖兑服）葛根30当归10川芎15升麻5丹参10麦冬10五味子5天麻15槐花10黄精15炙甘草10生姜汁5-10ml复方鲜竹沥口服液2支（20ml早晚兑入）：10剂，水煎服，每剂服2/3天，共服15天。并嘱膳食平衡，并总量节食，同时坚持每天适量运动。

三诊：年1月16日

咳痰全去，头昏、头痛、胸闷、肢麻、指晨肿胀感大减，胃口开，食量增，舌薄白，中稍微腻，舌下静脉仍紫曲。回内地春节在即，防感冒诱发旧恙，仍从补益太阴脾气为主，兼养血息肝风，意在预防老年脑病的发生和发展：用薯蓣丸合牛黄清心丸加减：山药20红参10炙黄芪30炒白术10茯苓10干姜5当归10川芎12赤芍10柴胡10黄芩10法夏10桂枝10葛根15熟地20鹿角胶10鹿角霜10天麻10黑豆10麦冬10五味子5防风5桔梗4神曲10鳖甲5穿山甲3人工牛黄5羚羊角3朱砂2梅冰片1炙甘草5大枣5枚：共14剂，为浓缩蜜丸，每天3次，每次8克，共服天，空腹低度黄酒，温开水送服。药毕，可早上、中午服补中益气丸、晚上服六君子丸。

年3月，其女儿告知，三年来每年服二料上述药丸，其余时间服补中益气丸和六君子丸，并非常注重节食以控制体重，结合运动。除偶尔感冒咳嗽，咯痰轻微和记忆力下降外，余症未见再作。

（一）首诊用加味六君子汤

人至年老，吃得香、拉得好是脾胃功能好的表现，首诊见咳嗽、痰多稀粘拉丝，证属气虚夹痰，其治理当健脾益气，但此痰并非一般意义上的寒痰，而是风痰，以其主诉是头昏，故治疗上只要脾胃功能运化恢复正常，不仅咳嗽咯痰且头昏风泛等问题多能迎刃而解。因此首诊用王孟英之加味六君子汤，即六君子汤加羚羊角，全蝎，竹沥，生姜汁。程门雪评价道：这是临床很实用的一张好方子，内、外、气、火、痰并治，羚羊解泄内风，全蝎治外风，益气健脾为主，化痰为辅，泄内风为佐，祛风通经络为使”。本案没有火，而有寒，故合苓甘五味姜辛汤；外风不盛；故去全蝎。临床上，大凡体胖、血脂高，但血压不高，证属阳虚夹痰夹湿者，多易发生缺血病变，如冠心病、脑梗、心梗等。

（二）二诊用补中益气汤

彭坚教授认为，同为中风，阴虚之体易为出血性，阳虚之体易为缺血性，后者从病机上理解多有瘀血的存在。阳虚气弱，无力推动血行，逐渐产生瘀滞和阻塞，从而导致心脑血管疾病，包括中风、冠心病、糖尿病、老年脑病等。

本案首诊咳痰基本平定之后，头昏即轻度脑萎缩、腔梗、心左前降支轻度堵塞、轻度脂肪肝、高脂血症等成为治疗的主要目标。其治仍应立足辨证，补益太阴为主，而兼以活血。方选彭坚补中益气汤。

（三）三诊用薯蓣丸

二诊之后，咳痰全去，头昏、头痛、胸闷、肢麻、指晨肿胀感大减，从解决症状角度看，原方巩固几天即可大功靠成。然而，全去头昏诸症，预防感冒咳痰再次发生，与延老缓衰，预防老年脑病，正可一举二得。历来延年益寿的方较多，但多集中在补肾或脾肾双补，如肾气丸、七宝美须丹、河车大造丸、龟龄集等，单独或以补脾为主者甚少。而薯蓣丸以补太阴脾肺为主，兼治少阴与厥阴。

全方补太阴脾和厥阴肝，治内风为主；疏达太阳和少阳之风寒，祛外风为辅。适于防治虚弱易感人群的头晕，也适宜于防治诸多气血阴阳虚弱的内伤杂病，更宜于老年病的防治。

1）原方预防老年脑病的发生：笔者发现，阴虚之人老年易得出血性中风，而阳虚或阴阳两虚之人，易患缺血性中风，而且大部分有预兆。刘完素《素问气宜保命集》：“中风者，俱有先兆之证，凡人如觉随感拇指及次指麻木或不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，三年内必有大风”。既然如此，在未中风之前而药服，完全可以阻断中风的发生，延缓脑细胞的损害。不必要待“指标异常”才吃药。对于高脂血症或糖尿病患者，推荐宋代《和剂局方》的清心牛黄丸。

2）薯蓣丸服法：慢病缓治，所治之证都是可先汤后丸，尤其用丸。按仲景原方服法是：右二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为膏。即便一天吃三丸，也要吃上三个月。

3）对经方合方和经方衍生方的启示：

薯蓣丸——合方与经方衍生方的代表方：经方是基础方，一般要加减，更可合方。一首经方中含有多首后世名方，即合方之方，首推薯蓣丸。其方貌似庞杂，但却是许多后世名方之祖，内有四物汤、四君子汤、八珍汤、理中汤、桂枝汤，还能寻找到玉屏风散的影子。事实上，多数时方尤其是后世有名的时方，其方源都可追逆到仲景的经方。比如四物汤、四君子汤、八珍汤及其由之产生而来的方，其方之源都在经方薯蓣丸。只要后世之方是从经方派生、加减、合方而来，都可理解为是经方的衍生方。如此以观，薯蓣丸的衍生方要之有十，推之近百。实际应用时，不仅要知经方，更要知其衍生方。疗效永远是追求的目标，学术流派可有，因为它可从流朔源；但为门派而门派则不宜提倡，因为它容易先入为主，偏离辨证论治的轨道就偏离了中医的本质，虽然辨证论治不是中医的全部，虽然辨证论治也有其不足。

注：图片来自网络。

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