孟庆义教授谈诊断这些患者出现的症状你想到
诊断的过程是一个复杂的思维过程。掌握正确的思维原则、遵循辩证思维的诊断步骤、避开误诊、漏诊的思维误区，是提高临床诊断水平的保证。一名优秀的临床医师，除需具备高度的责任心与熟练的专业技能之外,还必须掌握缜密的思维方法、清晰的诊断思路。医院第一医学中心急诊科孟庆义教授是国内知名急诊医学和疑难危重病学家，其临床思维著述让许多医师受益。经孟庆义教授的授权，本周开设孟庆义教授谈诊断专题。
在日常临床实践中，临床医师往往对不太重要的物质(如维生素)或不太常见的现象(如中毒)，较少去考虑，而恰恰是这些易被忽略的物质或现象，在某些情况下可能起到“关键”的作用，甚至影响患者的转归。
例如1例48岁女性患者，因急性胰腺炎禁食40d，出现双眼斜视、凝视、口角喁斜、流涎、四肢肌肉僵直、腱反射减退、胡言乱语等精神症状，你首先考虑何种疾病?
又如1例28岁女性患者，因停经85d，恶心、呕吐20d，上述症状加重伴意识不清、谵语1周，你首先考虑何种疾病?
再如1例50岁酗酒者，2个月前出现共济失调，自感步态不稳，易后倾，伴排尿、排便障碍，你首先考虑何种疾病?
其实上述患者均患有一种临床容易忽视的、禁食后因B族维生素缺乏所致的脑病，叫Wernicke脑病。Wernicke脑病是一种急性的威胁患者生命的神经系统综合征，组成症状有意识障碍(如谵妄)、情感淡漠、反应迟钝、眼肌瘫痪和凝视(第Ⅲ、Ⅳ对脑神经核受损)、眼球震颤及平衡紊乱(前庭核受损)、共济失调(小脑皮质受损)和严重的顺行性及逆行性遗忘，有时可发生虚构。
Wernicke脑病的常见病因为与慢性酒精中毒相关的维生素B1缺乏，如不立即采用替代疗法，患者很可能进展为Korsakkoff综合征。临床遇到患者存在慢性酒精中毒及其他引起进食障碍的原因，导致出现眼球运动异常、共济失调、意识障碍三联征时，常要考虑Wernicke脑病可能。
临床医师对Wernicke脑病应有足够的认识。本病主要是由于长期酗酒、营养不良、喂养不当及慢性消化道疾病等造成维生素B1的缺乏所致。本病治疗原则为及时补充维生素B1，患者病情常因此获得迅速好转。
如某中年男性患者。因上腹部疼痛伴有恶心、呕吐18h入院。患者18h前无明显诱因出现上腹部疼痛伴有恶心、呕吐就诊。查体：体温、脉搏、血压均正常。意识清楚，急性痛苦面容，皮肤、巩膜无黄染。心肺听诊正常；腹部平坦，上中腹部压痛，无反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在，但稍弱。查血淀粉酶U/L，尿淀粉酶U/L，丙氨酸转氨酶U/L，血清胆红素28μmol/L，血糖8.6mmoI/L。腹部B超检查示：胰腺增大，界限不清，无液性暗区。腹部CT检查示：胰腺体尾部增大，胰腺周围水肿，肾前筋膜增厚。提示急性胰腺炎改变。诊断：急性胰腺炎。给予禁食、胃肠减压、胰酶抑制剂及抗生素应用等对症支持治疗。血淀粉酶逐渐下降至正常，但尿淀粉酶下降缓慢，7d后腹部症状缓解，给予流质饮食后，感上腹部不适，即再次禁食，3d后再次试进流质饮食，又感腹部隐痛不适，随后给予静脉营养支持。复查腹部B超示：胰腺显示不清，腹腔无液性暗区。腹部CT检查示胰腺仍水肿。查血尿淀粉酶均正常。遂于入院第17日开始进少量流质饮食。但入院第24日开始出现恶心，伴有呕吐，呕吐次数逐渐增多，呕吐物为少量胃内容物或胃液，并出现斜视，胡言乱语，颈部、四肢肌肉僵直，给予甲氧氯普胺、镇静药物对症治疗无效。头颅、腹部CT检查均正常，血生化检查亦未见异常。后经多专科会诊，考虑急性胰腺炎并Wernicke脑病，即辅助给予大量维生素B1注射液每日mg肌内注射，1周后患者病情渐稳定，10d后腹部症状消失。
总结Wernicke脑病诊治要点如下：①易患个体出现脑部症状即应考虑本病可能；②当临床遇慢性酒精中毒及其他原因导致进食障碍者，并出现眼球运动异常、共济失调、意识障碍三联征时，应考虑本病可能；③根据病史，典型的症状、体征及相关医技检查结果可明确诊断；④当患者症状不典型、相关医技检查结果无阳性发现时，可给予维生素B1试验性治疗，若症状很快缓解，则可明确诊断；⑤本病若治疗及时，多数不留后遗症，但需注意患者在未补充维生素B1前应禁用葡萄糖溶液及糖皮质激素，因二者可使丙酮酸氧化脱羧基减慢，导致维生素B1缺乏状态加剧，使病情急剧恶化。
总之，维生素缺乏可引起大问题，而进食障碍及禁食又是临床常见情况，二者之间的联系值得临床医师重视与思考。虽然Wernicke脑病是相当常见的诊断，却常被漏诊或延误诊断，甚至造成不幸的后果，故提醒临床医师对本病应有足够的认识。
封面摄影：赵淳
明日我们推送的是“孟庆义教授谈诊断：什么情况下要想到中毒？”
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