致产房新生儿脑病及脑瘫
作者：荣琦
华盛顿哥伦比医院新生儿科
新生儿脑病定义为35孕周或以上的新生儿出现异常神经系统症状。其症状可包括：意识异常或惊厥、伴有或不伴有呼吸起始/维持困难、肌张力或反射异常、听力筛查异常[1]。新生儿脑病的发生率在西方国家大约为3/（95%置信区间2.7-3.3/）[2]。新生儿脑病定义相对笼统和广泛，只有临床症状的表述，没有指出病因和阐明疾病病理生理机制。各种各样的围产期因素都可以引起新生儿脑部损伤从而导致新生儿脑病。对新生儿脑部产生伤害的事件（insult）多种多样，可以因为是母亲本身机体原因（如母亲疾病惊厥）、胎盘原因（胎盘植入，胎盘血栓）或胎儿原因（胎儿生长受限）；伤害事件的发生可以在妊娠期（母亲TORCH感染），也可以在分娩时（胎盘早剥），甚至发生在新生儿期间（喂养窒息）；伤害事件可以是单发性，也可以是叠加的多发性反复性；伤害事件程度可轻可重；可以是短暂的一过性事件也可以是长期持续性伤害。
新生儿缺氧缺血脑病(HIE)的诊断与治疗
近年来由于ACOG和AAP的努力和两版联合公告的发表，‘新生儿脑病’逐渐替代了‘新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxie-ischemicencephalopathy,HIE）’的使用。HIE是属于新生儿脑病中的一组疾病，其定义相对严苛，是由于缺氧或缺血引起的新生儿脑部损伤从而导致的新生儿脑病。具体的诊断标准有：5分钟和10分钟Apgar评分5；脐带血pH7.0或碱剩余-12；影像学MRI相关证据（深核灰质损伤-基底神经节及丘脑损伤，或分水岭皮质损伤）；多器官衰竭；不良远期神经结局为痉挛性四肢瘫痪或运动障碍型脑瘫；围产期或分娩期不良事件的发生[1]。可以看出HIE诊断标准更严格和具体，与‘新生儿脑病’定义相比，不但包含了新生儿期的临床症状表现，也包括了客观的实验室数值、影像学诊断证据，还涵盖了远期新生儿神经系统临床结局。换一句话说，HIE在新生儿出现症状后最初几天内往往很难下诊断，有时需要几个星期甚至更长的时间，并需要客观的实验室和影像学数据来帮助下最终诊断。同时HIE又紧密的把新生儿疾病和产科事件联系在一起。
大多数孕妇在9个月漫长的妊娠期间没有持续的监测（事实上也不可能在9个月内持续监测每一位孕妇），而常规产科门诊得到的也只是间断性监测，不可能及时发现每一种妊娠期异常情况。而分医院里进行，产妇和胎儿在产程进行中得到了专业的持续监测，孕妇及胎儿的医疗数据也得到了系统采集。异常情况往往在分娩时候才会表现出来，得到医护人员的发现和治疗。产科是高危事件的频发领域，任何影响到母亲及婴儿的不良临床结局以及预后，病人和家属甚至医护人员自然而然很容易的归因于产科事件或是分娩时处理不当，但实际情况很可能是在妊娠期间就已经有异常情况，但只在分娩时才表现出来。因此新生儿如果出现任何异常的神经系统症状，在找到确凿证据指向HIE之前，应该使用‘新生儿脑病’这个术语来表述。
HIE发病率大约为1.5/（95%置信区间1.3-1.7/）[2]，在不同医疗机构中存在差异，医院可高达6-8/。除了常规的支持治疗如保持体液、酸碱和电解质平衡、避免低氧缺血、控制惊厥、维持血压等等，现今被接受针对HIE的唯一治疗方式为亚低温治疗（hypothermiatherapy）。亚低温治疗指患儿出生后6小时内开始，将体温在33-35?C之间维持72小时。亚低温治疗的有效性已经被证明，可显著降低HIE导致的新生儿死亡率和严重远期不良神经系统结局（从63%降至48%，RR0.76，95%置信区间0.69-0.84%），需治人数（numberneedtotreat）为6[3]。在西方国家如美国、欧洲、澳大利亚和日本，亚低温治疗是NICU的标准治疗方法之一。在美国，医院只有常规新生儿室（nursery）或者二级新生儿病房（specialcarenursery），那么也会医院，确保患儿在6小时之内转运到合格的NICU及时得到亚低温治疗。
常见两个误区：“窒息""脑瘫"
另外一个经常被使用的术语是‘新生儿/出生/胎儿窒息（birthasphyxia）’。窒息定义为气体交换障碍引起的低氧及高二氧化碳血症，该定义需要有客观的实验室数值及血气分析来帮助诊断。定义没有涉及脑损伤程度、脑部血氧供应及脑血流供应以及临床症状等等的描述。在临床上，我们见到用‘窒息’来表述新生儿异常的次数远远多于‘新生儿脑病’或HIE，在绝大多数临床情况下，我们并没有患儿实验室数值来支持使用‘窒息’，因此该术语有被过度或错误使用的情况。ACOG和AAP近年大力推广，‘窒息’使用有逐年下降的趋势，但仍然广泛存在于旧文献中，因此本文的数据引用也不得不使用该术语。
另外一个需要指出错误观点是关于脑瘫：大众普遍认为脑瘫患儿尤其是足月儿脑瘫患儿多是由于围产期窒息导致。脑瘫定义为：脑部异常引起的运动障碍，可以在发育早期就有表现，伴随或不伴随其它神经系统症状，疾病进程不会进展也不会退变。脑瘫发生率大约为2-2.5/[4]，其最高危因素为早产儿。约25%脑瘫患儿为极早产儿（32孕周），10-20%为中度早产或晚期早产儿（32-36孕周），60%为足月儿。不可否认脑瘫患儿数中超过一半为足月儿。这是因为足月儿占总出生人口可高达98%，而早产儿只占总出生人口2-10%。虽然从绝对数值上足月儿大于早产儿，但是足月儿脑瘫发生率大大低于早产儿。西方国家足月儿脑瘫发生率一直保持在1.4-1.8/[4]，与地理区域和人种分布相关性不大。引起足月儿脑瘫的原因复杂而多种多样，更多时候是未知原因。围产期窒息可以引起脑瘫，但绝对不是唯一的原因，甚至可以说只是其中的少部分原因。文献数据表明，脑瘫患儿中大约24%有新生儿脑病病史，有HIE的影像学MRI诊断依据的患儿只占12%[5]；新生儿脑病患儿脑瘫的发生率大约为1-13%，但如果有脑瘫症状，其智力障碍（IQ70）的发生率可高达96%[6]。新生儿脑病患儿中很大一部分预后良好，没有脑瘫或其它神经系统症状；同样道理脑瘫患儿中很大一部分在新生儿期间没有新生儿脑病的症状。因此大众观点把脑瘫等同于新生儿脑病，或者把脑瘫自然而然的归因于围产期窒息都是错误的。
新生儿脑病/脑瘫的危害
新生儿(7天)死亡率在美国大约为3.94/（年CDC数据），在发达国家中并不是最低，高于日本、西欧等国家。在美国导致新生儿死亡的最主要原因分别为早产儿和先天畸形，超过新生儿总死亡率的一半以上。窒息仅排在第4或第5位，占新生儿总死亡率的7%[7]，且窒息发生率有逐年下降的趋势，在婴儿（天）死亡原因中更是排在前10名之外[8]。中国新生儿死亡率虽然略高于美国，但非常接近。新生儿死亡率在年至年间从34/降至10.2/[9]。需要指出的是，中国和西方国家相比，窒息在中国是引起新生儿死亡的主要原因，排在第2位，占新生儿死亡率29%[6]。新生儿死亡原因第1位为其它，占新生儿死亡率31%。数据表明，窒息引起的经济负担是巨大的，仅年造成44.59亿元的人民币损失。与之相关的分娩的总医疗花费约为23.69亿元，抚养婴儿至3岁的医疗费用为19.38亿元，非医疗费用为1.52亿元[10]。如果我们想降低中国新生儿死亡率，进一步接近美国和西方国家的水平，降低窒息的任务任重道远。
新生儿脑病和脑瘫对患儿造成终生遗憾，对家庭和社会带来的经济和情感负担无法估计。新生儿脑病的发生原因多种多样，其发病机制、病理原因、诊断、治疗、预后存在大量的未知因素。虽现有针对HIE亚低温治疗，但不能从根本上根除或治愈。只有从根本着手，在医护人员、病人因素、团队沟通、医疗设备、就医环境、医疗指南、亚专科科室支持等等各个方面，将任何可以引起不良事件的因素降至最低，是预防新生儿脑病的最佳方案。
References:
[1]
Executivesummary:Neonatalencephalopathyandneurologicout北京中医治疗白癜风好吗心系山区北京中科医院温情相伴
