重度子痫前期与子痫并发可逆性后部白质脑病
作者：王勇扬春常鸿杨坤郑德先
来源：中华全科医师杂志09生l1月第8卷第11期-页
目的探讨重度子痫前期、子痫并发可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)的临床特点。方法回顾性分析31例重度子痫前期、子痫并发RPLS患者的临床资料。结果31例RPLS占同期发生的64例子痫患者的48%。31例均有高血压、头痛、视力障碍，血压最高/mmHg(1mmHg=0.kPa)，24例子痫发作；19例恶心、呕吐；13例在子痫发作后持续烦躁；影像学检查示以大脑后部白质为主的水肿区，特别是枕叶，CT检查示枕顶叶低密度影，MRI检查示枕顶叶长Tl、长T2信号。结论重度子痫前期、子痫易并发可逆性后部白质脑病综合征，血压过高、头痛、视力障碍、子痫反复发作是RPLS的主要临床表现。可逆性后部白质脑病综合征(RPLS)是一种病因和临床表现多种多样的临床放射学综合征，其发生涉及产科因素者为重度子娴前期及子痫。现将我院年2月至年9月间确诊的31例RPLS患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对产科并发RPLS的认识和治疗。
临床资料1研究对象年2月至年9月间在我院产科住院治疗的重度子痫前期及子痫患者例（其中子痫64例），31例并发RPLS，占同期子痫患者的48%(31/64)，其中重度子痫前期7例，子痫24例。31例患者中21例为初产妇，10例为经产妇，年龄20—35岁，平均28岁；入院时孕周32周+2—40周+3，平均35+2周。
2临床表现31例患者均表现为高血压、头痛、视力障碍，就诊时血压/-/mmHg(lmmHg=0.kPa)。剧烈头痛27例，其中19例伴恶心、呕吐；轻微头痛4例，均伴头晕；视力障碍包括视物模糊23例，视觉忽略4例，失明4例。24例发生子痫，其中子痫发作1次者16例，2次者4例，3次者3例，4次者l例；产前子痫18例，均系院外发病后入院，产时子痫2例，产后子痫4例。子痫发作后持续烦躁不安者13例。尿蛋白定性(+++)一(++++)。所有病例在产后仍有不同程度的头痛及视力障碍等症状。
3产科治疗1．重度子痫前期的产科治疗：对于7例重度子痫前期患者，积极应用硫酸镁解痉、硝苯地平（心痛定）、酚妥拉明（立其丁）降压，孕周34周者给予地塞米松促胎肺成熟，于治疗24-48h后在连续硬膜外麻醉或腰麻硬膜外联合麻醉下行子宫下段剖官产术。
2．子痫的产科治疗：对于18例产前子痫患者，均积极给予硫酸镁、地西泮（安定）控制抽搐，甘露醇或呋塞米（速尿）脱水降颅压，静脉应用酚妥拉明降压，于抽搐控制6h内均行剖宫产终止妊娠，其中13例因抽搐控制后持续烦躁不安采用全身麻醉，余5例采用持续硬膜外麻醉；6例经阴分娩者于入院时均已临产，l例入院时宫口即开全，在分娩过程中子痫发作，应用硫酸镁解痉后行会阴侧切术及胎头吸引术助娩，产后停用硫酸镁，因血压高应用酚妥拉明降压；1例在官口开大8cm时子痫发作，给予硫酸镁解痉宫口开全后行会阴侧切术及胎头吸引术助娩；余4例分娩顺利，产时给予硝苯地平降压，产后3、8h及12、17h发生子痫，给予硫酸镁、地西泮控
制抽搐。
4RPLS的诊断、治疗31例患者于解痉、降压及控制子痫、终止妊娠后，仍有不同程度的头痛、视力障碍，故请神经内科会诊，行CT或MRI检查后，结合患者有头痛、视力障碍及子痫发作等临床表现，确诊为RPLS，从入院到诊断RPLS的时间为2-5d。
1．RPLS的影像学检查特点：31例患者中行颅脑CT检查29例，6例行MRI检查。CT检查的患者中22例患者出现双侧或单侧枕叶低密度阴影，其中16例有广泛性脑白质水肿，4例伴有顶叶、2例伴有小脑低密度灶；3例提示脑水肿伴蛛网膜下腔少量出血；4例CT检查未见异常而行MRI检查示双侧枕叶长T1、12高信号，2例直接行MRI检查，1例示双侧枕叶、顶叶长T1、12高信号，1例示双侧枕叶、额叶及小脑长T1、T2高信号。
2．RPLS的治疗及转归：确诊RPLS后给予积极降压、脱水降低颅内压、减轻脑水肿、改善微循环等治疗，30例于治疗后1~4d症状减轻，7-12d症状完全消失，l例死亡，死亡病例系产前子痫患者，产后合并HELLP综合征，于转入神经内科治疗5h后死于颅内出血。
讨论RPLS是由Hinchey等于年首先报道的一种临床放射学综合征，其病因包括高血压脑病、子痫前期及子痫、肾功能衰竭、尿毒症性脑病及应用免疫抑制剂等。RPLS主要的临床表现为头痛、视觉障碍、意识改变及癫痫发作，影像学改变表现为大脑半球后部白质、特别是双侧顶枕区白质的水肿，病变多为对称性，但临床症状和累及程度通常为不对称。上述改变经及时有效治疗，症状缓解后神经影像学改变可以完全恢复。Hinchey等认为RPLS的发病机制可能与高血压、体液潴留以及免疫抑制剂对血管内皮细胞产生的细胞毒性作用引起的脑部毛细血管渗漏综合征有关。RPLS的诊断主要依据临床表现和病因以及特征性的影像学改变，由于RPLS的可逆性，一经诊断，必须针对病因积极治疗，通过治疗，可使绝大多数患者的症状及影像学改变恢复正常，但是亦有患者死于原发病或原发病引起的并发症。
1重度子痫前期、子痫与RPLS的关系重度子痫前期、子痫是妊娠期特有的疾病，是产科常见重症，亦是导致孕产妇死亡的四大原因之一。重度子痫前期、子痫病因之一为血管内皮细胞受损，血管舒张因子一氧化氮、前列环素减少，血管收缩因子血栓素A2增加，导致收缩因子和舒张因子比例失调，血管内皮功能受损，对血管收缩因子敏感性增加，引起显著的血管痉挛，从而导致器官灌注减少，血管内液体外渗。重度子痫前期、子痫患者的大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，大范围脑水肿、充血，可有斑点状出血。这充分说明重度子痫前期、子痫具有同RPLS相似的发病机制及病理生理改变。韩顺昌等报道7例RPLS，继发于子痫者3例，占全部病例的比例为3/7，而我院5年来发生31例RPLS，均继发于重度子痫前期、子痫，占子痫病例的38%(24/64)，说明子痫并发RPLS比例较高，应引起足够的重视。
2重度子痫前期、子痫并发RPLS的诊断通过对我院31例重度子痫前期、子痫并发RPLS的临床资料分析，发现对于入院时血压较高、抽搐频繁的子痫患者，抽搐控制后持续烦躁不安者，终止妊娠后头痛、头晕及视力障碍无明显减轻及持续存在者，均应高度警惕并发RPLS情况，此时应及
时行CT或MRI检查，如影像学检查提示为大脑半球后部白质、特别是双侧顶枕区白质水肿，且改变多为对称性，则可确诊为重度子痫前期、子痫并发RPLS。
3重度子痫前期、子痫并发RPLS的预防虽然RPLS为可逆性，但若诊断治疗不及时，仍有可能导致病情进展引起不良结局。为减少RPLS及不良结局的发生，首先要加强妊娠期及围生期保健，加强健康教育，使孕妇自觉进行产前检查；于孕中期行平均动脉压测定、翻身试验、尿钙测定等，以预测妊娠期高血压发生的危险性，给予健康指导，包括合理饮食、充分休息、应用钙剂等，预防及避免发生重度子痫前期、子痫。本组资料中所有病例均未行系统产前保健，18医院就诊，人院时血压最高者达/mmHg，子痫发作频繁，虽经积极治疗仍并发RPLS；其次要加强对患者产后的病情观察及治疗。终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期、子痫的有效措施，绝大部分病例在终止妊娠后，血压下降、头痛、头晕、视物模糊等症状迅速减轻消失，但仍有部分病例病情进展，因此对重度子痫前期及子痫患者在终止妊娠后仍应密切观察血压情况及症状是否缓解，对于终止妊娠后症状无缓解或病情进展发生产后子痫者，仍须应用解痉降压药物，避免并发RPLS。
综上所述，RPLS主要继发于重度子痫前期及子痫，产科医师应提高对子痫并发RPLS的诊断治疗水平，提高围产期保健质量。白癜风的发病年龄白癜风能否彻底治愈
