桥本脑病桥本脑病
临床中诊断疾病有时只需要简单的做加减法，比如神经梅毒，以及今天要说的桥本脑病，如果我们能找出重要的疾病要点和归纳出相关的信息，那诊断就会变得很简单和明朗：桥本脑病=桥本+脑病。我们只需要证明病人的脑病是桥本氏甲状腺炎导致的即可！但实际当中并非这么简单，有桥本不一定引起脑病，脑病也不一定是桥本引起。因此，诊疗过程又像刑侦破案一样，不仅需要合理的解释、形成证据链；还要寻找证据加以佐证。当然，最重要的是我们需要有发现线索的能力。病人得病不会按教科书写的那样得，病人也不会告诉你他或她既有桥本又有脑病，而是需要我们去发现和推理。
病例1：61岁老年女患，因“精神行为异常、反应迟钝3天，加重1天”入院。家属代诉患者3天前无明显诱因下出现精神行为异常，表现为患者言语少，表情淡漠，不主动跟家属交流，洗完澡后反复进出洗手间，不穿外裤就在房间里走动，自己反而觉得合情合理，并且出现反应迟钝，睡眠增多，行走缓慢，遂至医院就诊，行头颅CT及相关检验，家属代诉均未见明显异常（未见报告结果）；予以相关治疗（具体不详）后上述症状逐渐加重，不能表达自己意愿，无法自行行走；整病程中无发热、咳嗽、咳痰、腹泻等诱因，家属描述就像变了个人！
定位靠查体：T:36.3℃P:77次/分R:18次/分BP:/79mmhg.神志模糊，反应迟钝，查体欠配合；双瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双眼活动查体欠配合，双眼未引出眼震，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，构音不清，咽反射存在，左侧肢体肌力IV-级，右侧肢体肌力V级，肌张力可疑增高，四肢腱反射(++)，双侧感觉粗测正常，双侧病理征(-)，颈抗可疑，克氏征(-)，布氏征(-)，两肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，心律齐，腹部软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿；归纳下：主要累及皮层功能和椎体外系，提示：脑病。
定性靠病史：否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史；无烟酒嗜好。病前无感染、腹泻等诱因，近期无特殊食物及药物服用史；无疫水、疫区及旅游病史；归纳下：貌似既往史很“清白”！提示：无特殊（对于既往史我的常规做法是询问患者这一生中所有与医疗有关的事件，对于现病史则是尽量还原发病时的详细场景），再次反复询问既往病史时家属提过曾有一过性精神行为异常，医院怀疑甲亢！
老年患者，突发起病，脑血管意外首先是要考虑的，立即完善头颅影像学未见梗死和出血！肺部CT无感染。
检验结果陆续回报血常规、肝功能、电解质、肾功能、心肌酶、肝功能、电解质、肾功能、甲功三项、D-二聚体均无异常。提示：无特殊。
既然诊断脑病，腰穿肯定少不了：压力正常，腰穿脑脊液生化：脑脊液-IgG.9↑mg/L，脑脊液-IgA35.4↑mg/L，脑脊液-IgM19.0↑mg/L；脑脊液蛋白.3↑mg/L（正常＜）；脑脊液糖、氯及细胞学正常。因周末未外送自身免疫脑炎相关抗体及病毒抗体，提示：细胞蛋白分离、免疫反应。
癫痫中心视频脑电图报告示：1.背景异常，持续慢波背景。2.发作间期：额、额极、额中线区、异常放电。3.未监测到发作性事件。4.建议治疗后复查。
到此，基于现有资料考虑自身免疫性脑炎？病脑？
与家属沟通交待病情严重性，好在家属理解配合，表示既然转来我院就完全信任我们，愿尽一切力量，死马当活马医，希望尽力诊治就行！这无疑给了我继续诊治下去的动力。虽然，我们对于上述诊断把握不大，心里也没底！但是丙球、激素这两个王牌杀手锏足以覆盖上述疾病谱！当天马上用上试图阻挡来势汹汹的疾病。因患者监测血糖高，忌讳大剂量激素副作用，我们使用了60mg甲强龙。
但是，病情仍继续进展，患者逐渐呈“木僵”状态！此时，丙球冲击已经是第四天，患者仍无好转迹象，医院再赌一把。当然，我们也能理解，面对3万多的丙球家属也尽力了，作为我们激素上了，似乎目前也没有更好的招了，也尽力了……
诊疗即将进入死胡同！再次分析患者资料：如果是自身免疫性脑炎的话脑脊液蛋白这么高不好解释，病脑的话又无任何感染迹象提示，并且，治疗反应效果欠佳！所以诊断一定还有遗漏之处。
我又回到起点来分析和找线索：患者既往可疑甲亢病史，说明可能有甲状腺疾病，那会不会是桥本氏脑病？说实在从没见过，最大印象就是该病有“意识障碍”，这点该患者倒是符合！但必须要有桥本氏甲状腺炎这个原发病。可是该患者入院初步查了甲功三项正常的！目前没有证据提示有桥本。没有证据就寻找证据，于是按这个思路继续查甲状腺相关抗体、甲状腺彩超、结缔组织全套等。结果功夫不负有心人，接下来的证据就像多米诺骨牌效应那样都呈现出来了：甲状腺球蛋白抗体.0IU/ml，甲状腺微粒体抗体.8IU/ml（医院无法查抗甲状腺过氧化物酶抗体，ATPO抗体）；结缔组织提示未分化结缔组织病，甲状腺彩超回报示：1.甲状腺右叶等回声结节：TI-RADS4类。2.甲状腺右叶囊肿：TI-RADS1类。3.双侧颈部肿大淋巴结。4.建议复查。
基于上述结果，考虑桥本氏脑病可能性大，至于治疗方案，本科教材竟然没有具体方案的描述！只好求助八年制教材提供的方案，当天即刻予以加大激素剂量至mg甲强龙，下午患者竟然戏剧性的醒了！！！之所以说是戏剧性，是因为患者使用大剂量激素后立竿见影。结合桥本脑病又名自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病，对激素非常敏感。这无疑验证了该病的成立。原来找到桥本的证据后，桥本脑病=桥本+脑病，就这么简单。
对于激素治疗方案，我们参照八年制教材总结原则就是：冲击治疗，缓慢减量至半年以上停药，减量过程要慢防止复发。
病例2:患者为47岁中年女性，因头痛伴恶心、呕吐12天入院，现病史大致就是患者有发热、头痛，并出现恶心、呕吐不适。平时身体一般，既往有蛛网膜下腔出血病史。有甲状腺功能减低病史；无乙型肝炎病史、无艾滋病病史及其密切接触史,无结核病史及其密切接触史,无外伤手术史,无血制品输注史,无过敏史，预防接种史不详。体格检查：BP/mmHg，HR95次/分，R20次/分，体温36.7℃，神志清，体查合作，时间、空间、人物定向力正常,计算力下降，93-7=？双瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，双眼活动自如，双眼未引出眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈抗（+），颏胸4横指，双侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常。四肢腱反射(++)，双侧感觉粗测正常，双侧病理征(-)，克氏征(-)，布氏征(-)，双侧指鼻试验准确，双侧跟膝胫试验协调，闭目难立征(-)，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，腹部软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。显然，目前考虑颅内感染性病变，完善腰穿压力mmH20，脑脊液常规提示细胞总数X/L，脑脊液生化提示脑脊液蛋白mg/L，余正常，考虑病毒性脑膜脑炎合理，予以抗病毒等治疗，患者症状无明显好转。因患者游离三碘甲状腺原氨酸2.12(pg/ml)L，游离甲状腺素9.95(ng/dl)L，促甲状腺素46.(μIU/ml)H，进一步完善甲状腺球蛋白0.2(U/ml)L，甲状腺球蛋白抗体(IU/ml)H，甲状腺微粒体抗体(IU/ml)H。咦，这不是桥本氏甲状腺炎吗？现在这个患者又考虑脑病，难道就是桥本+脑病=桥本脑病？
如何验证呢？我们复查腰穿接测压管测压力为mmH2O,脑脊液示：生化大致正常，脑脊液蛋白.6Hmg/L免疫球抗体：脑脊液-IgG.9mg/LH，脑脊液-IgA6.4mg/LH。细胞学示：白细胞计数正常，脑脊液细胞形态学检查仅收集到小淋巴细胞1个，并且测了脑脊液中甲状腺抗体示：促甲状腺素受体抗体69.75IU/mlH，甲状腺球蛋白抗体.39IU/mlH，甲状腺微粒体抗体.12IU/mlH提示明显升高，诊断成立！虽然脑脊液中没有正常参考值，但以血清的标准，显然有意义！于是加用左甲状腺素钠(优甲乐)50ugQD，患者症状随即好转出院！
体会：上述两个病例中第一例患者以脑病起病，诊治过程中我们抓住既往曾有甲亢病史这个线索，我们考虑到了桥本脑病，但初查甲功正常。最终一步步往下查出了桥本氏甲状腺炎，并且治疗反应验证了桥本氏脑病。如果不考虑到这个病，我们可能不会加大激素的剂量，这个病例可能最后会诊断自身免疫性脑炎可能性大。虽然患者没有外送相关抗体排除自身免疫性脑炎，但从脑脊液蛋白及治疗反应来看我们主动诊断临床桥本脑病！第二例患者我们临床诊断考虑是病脑，但甲功异常提示我们往下查甲状腺相关抗体，最后竟然查到脑脊液里也有抗体！最后我们被动诊断桥本氏脑病！
总结下这两个病例就像桥本脑病的两个极端表现一样，轻者无意识障碍，重者如治疗不及时，预后很差。让我想起了病毒性脑炎，轻者可自愈，重者如单疱脑炎则致残致死！也反应出桥本脑病的复杂和不确定性，其机制、诊疗方案等目前研究尚未特别清楚。
提示我们，对于临床表现为脑病的患者，不管甲功是否正常别忘了查甲状腺相关抗体，也行就会有惊喜。
（本文首发于小禾医助APP）
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