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教你正确处理肝性脑病

  肝性脑病常因肝病的类型、肝损害的程度、起病的急缓以及诱因的不同而有所差异,但因其临床表现常与中枢神经系统功能失调有关,故临床常表现出共性。

1性格改变常

性格改变是肝性脑病患者最早出现的症状,主要表现为抑郁或欣快多语等。

2行为异常

患者最初也可能仅限于一些行为方面的改变,比如乱写乱画,乱洒水,乱吐痰,乱扔纸屑、烟头,乱摸乱寻,随地便溺,房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。

3睡眠习惯改变

睡眠倒错是这类患者常见的表现,可能与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关。 

4肝臭

肝臭是患者肝功能衰竭时,体内含硫氨基酸代谢的中间产物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味,与烂苹果、大蒜、鱼腥等味相似。这种病人往往预后极差。

5扑翼样震颤

扑翼样震颤是肝性脑病患者具有的特征性的神经系统体征,具有早期诊断意义。但轻微型脑病患者往往缺少,而且这种震颤也可见于心衰、肾衰、肺衰等病人。

6视力障碍

近年来文献报道肝性脑病发生时病人还可出现短暂的、功能性视力障碍和失明,不但可随着肝性脑病的加深而加重,而且还可随着肝性脑病的恢复而复明。其发病机制不明。

7智能障碍

有些患者随着病情的进展,还可能发生智能障碍,主要表现为对时间、空间概和人物概念不清模糊,说话吐字不清,颤三倒四,书写困难,计算、计数能力下降,数字连接错误等,是临床上早期鉴别肝性脑病最简单、最常用的方法。

8意识障碍

意识障碍往往出现在智能障碍后,王要表现为由嗜睡、昏睡最后逐渐进入昏迷状态,患者对各种刺激反应、反射均消失。也有部分患者可由躁狂状态逐渐进入昏迷。

肝性脑病的临床分级

隐性肝性脑病vs显性肝性脑病

肝性脑病的管理

肝性脑病病因复杂,包括肝功能障碍、动静脉分流、肠道菌群失调、消化道出血等。肝性脑病治疗多采取饮食控制,应用促进肠道毒物排泄药物如乳果糖,非吸收抗菌素如利福昔明的应用,以及门冬氨酸-鸟氨酸治疗。

治疗原则

主要遵循:

1.寻找和去除诱因;

2.减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收;

3.适当的营养支持及维持水电解质平衡;

4.根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制定个体化的治疗方案。

治疗方式

1.限制/调整食物蛋白质的摄入

一直以来,医生建议肝性脑病患者控制蛋白质饮食,因为减少蛋白质可降低肠道氨的产生,预防肝性脑病的发生。

但一项小型随机试验表明,正常蛋白饮食是安全的,而蛋白质营养不良可能导致肌无力,进而导致病情的恶化。

因此,国际肝病与氮代谢学会推荐每天分散摄入1.2-1.5g/kg蛋白质。

2.门冬氨酸-鸟氨酸(LOLA)

LOLA是一种稳定的氨基酸盐。LOLA可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性,促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺,从而降低血氨的含量。本药可口服或静脉注射。

3.乳果糖

乳果糖是一种非吸收性双糖,在结肠内代谢为乳酸和乙酸,可降低pH值并促进氨的排泄以及肠道细菌代谢中氨的利用率。乳果糖治疗肝性脑病的常用剂量为15-30mL,每日2-3次。应告知患者,出现腹泻、腹部绞痛或胀气应减少乳果糖剂量。

使用乳果糖必须警惕,过量可导致肠梗阻、严重腹泻、电解质紊乱和低血容量。低血容量可能足够严重到引起脑病症状的发作。

4.利福昔明

利福昔明是一种源自利福霉素的半合成抗生素。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)基于一项设计精良的随机对照试验的证据,推荐利福昔明作为肝性脑病发作的预防治疗。

针对服用乳果糖尚存在再次发作的肝性脑病患者,NICE与EASL-AASLD指南均推荐利福昔明作为二级预防治疗。

年3月,美国食品和药品管理局批准利福昔明用于年龄≥18岁存在显性HE复发风险的终末期肝病患者,年《中国肝性脑病诊治共识意见》也将利福昔明列为预防HE复发的一线药物。

一般注意事项

包括以下几个方面:

?排除精神功能改变的非肝脏原因。

?针对精神功能受损的肝硬化患者的入院初步评估,考虑检查动脉血氨水平。

?避免使用抑制中枢神经系统功能的药物,尤其是苯二氮?类药物。严重躁动和肝性脑病的患者色可以使用氟哌啶醇作为镇静药。管理合并酒精戒断和肝性脑病的患者更具有挑战性。

?严重肝性脑病(如3级或4级)的患者应接受预防性气管插管。最好是在重症监护病房里加以管理。

本文由病友提供,专业咨询医生

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