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2017西医综合复习消化系统七nb

月牙   一、发病机制   肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病征。   其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。大部分(占70%)肝性脑病是由各型肝硬化引起(肝炎后肝硬化最多见),以及门体分流手术,小部分脑病见于重症肝炎、急性肝功能衰竭及原发性肝癌等。促使肝性脑病发生的诱因有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、外科手术及感染。它的发病机制迄今未完全明了。脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果。   (一)氨中毒学说:氨代谢紊乱引起的氨中毒,影响氨中毒的因素有低钾性碱中毒、摄入过多含氮物质或上消化道出血导致的肠内产氨增多、低血容量与缺氧、便秘、感染、低血糖、镇静药、安眠药以及手术和麻醉等。1.氨的形成和代谢:胃肠道是氨进入血循环的主要门户。2.肝性脑病时血氨增高的原因:肝功能衰竭时,肝将转变为尿素的能力减低或消失,氨通过门脉或(存在门体分流时)绕过门脉进入体循环。3.最广泛氨中毒的因素:氨减少神经介质产生,干扰神经传导;抑制丙酮酸脱氢酶活,影响乙酰辅酶A生成,干扰大脑的三羧酸循环。在其解毒的过程中还能与α-酮戊二酸形成谷氨酸,后者在生成谷氨酰氨的过程中消耗了线粒体上的α-酮戊二酸及ATP。致大脑能量供应不足,功能紊乱而出现HE。   (1)低钾性碱中毒   (2)摄入过多的含氮食物或药物,或上消化道出血   (3)低血容量与缺氧:休克与缺氧可导致肾前性氮质血症,使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。   (4)便秘   (5)感染   (6)低血糖   (7)其他4.氨对中枢神经系统的毒性作用   (二)氨、硫醇和短链脂肪的协同毒性作用   (三)神经递质学说多巴胺、脑内苯乙醇胺形成和增多对大脑皮质的异常抑制。γ-氨基丁酸/苯二氮䴗复合体学说。   (四)氨基酸代谢不平衡学说   二、临床表现   急性肝性脑病患者起病数日即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多为门体分流性脑病,以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现,终末期昏迷逐步加深,最后死亡。临床上根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期:1.一期(前驱期)   轻度性格改变和行为失常,可有扑翼样震颤,脑电图多数正常。2.二期(昏迷前期)   意识错乱、睡眠障碍、行为失常,定向力与理解减退,有明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性,扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常。3.三期(昏睡期)   以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间呈昏睡状态,扑翼样震颤可引出,锥体束征呈阳性,脑电图有异常波形。4.四期(昏迷期)   神志完全丧失,浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进,扑翼样震颤无法引起;深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大,有阵发性惊厥和唤起过度,脑电图明显异常。亚临床或隐性肝性脑病,没有任何临床出现而被视为健康人,但在驾驶车辆时有发生交通事故的危险,患者脑电图正常,而听觉诱发电位(AEP)可出现异常。   肝功能损害严重时,有明显黄疸、出血倾向和肝臭、易并发感染、肝肾综合征和脑水肿。   三、实验室和其他检查1.实验室及其他检查   (1)血氨测定:慢性肝性脑病患者血氨多增高,急性肝衰竭者血氨多正常。   (2)脑电图检查:肝性脑病典型的脑电图改变具有诊断价值和预后意义。   (3)诱发电位检测:此方法变化大,较缺乏特异性和敏感性。   (4)心理智能测验:对于诊断早期肝性脑病最有用。   四、诊断   主要诊断依据为:(1)有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环;(2)精神紊乱、昏睡或昏迷;(3)肝性脑病的诱因;(4)明显肝功能损害或血氨增高;(5)出现扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要的诊断价值。   五、鉴别诊断   应与精神病鉴别;与其他可能引起昏迷的疾病(如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑卒中等)相鉴别。有无肝病病史、肝功能、血氨及脑电图检查有助于鉴别诊断。   六、治疗(重点)   肝性脑病目前无特效疗法,应采取综合治疗措施。(一)消除诱因:及时控制消化道出血和清除肠内积血;预防和纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱;积极控制感染;慎用和禁用镇静剂,如患者出现躁狂,应以异丙嗪、氯苯那敏等抗阻胺药代替治镇静剂。(二)减少肠内毒物的生成和吸收:短期禁食蛋白质,灌肠或导泻,口服新霉素、甲硝唑或乳果糖等抑制肠道细菌生长的药物。   (三)促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的紊乱。   可选用:①降氨药物(谷氨酸钾、精氨酸等);②支链氨基酸,③GABA/BZ复合受体的拮抗药。   (四)其他对症治疗:   ①纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,及时纠正缺钾和碱中毒。   ②降低颅内温度,减少能量消耗,保护脑细胞功能。   ③保持呼吸道通畅,深昏迷者器官切开排痰给氧。   ④防治脑水肿,静滴甘露醇等脱水剂。   ⑤防治出血和休克,静滴维生素K1或输新鲜血。   ⑥偶可用腹膜或血液透析以减轻氮质血症。   (五)尚未证实的性治疗七、预防积极防治肝病,避免一切诱发肝性脑病的因素。

往期目录

一、呼吸系统(完结)

西医综合复习呼吸系统(一)肺炎

西医综合复习呼吸系统(二)肺脓肿支气管扩张

西医综合复习呼吸系统(三)肺结核

西医综合复习呼吸系统(四)慢性阻塞性肺疾病

西医综合复习呼吸系统(五)支气管哮喘

西医综合复习呼吸系统(六)肺血栓栓塞症

西医综合复习呼吸系统(七)肺源性心脏病

西医综合复习呼吸系统(八)原发性支气管肺癌

西医综合复习呼吸系统(九)胸膜疾病

西医综合复习呼吸系统(十)间质性肺疾病

西医综合复习呼吸系统(十一)呼吸衰竭

二、循环系统

西医综合复习循环系统(一)心力衰竭上

西医综合复习循环系统(二)心力衰竭中

西医综合复习循环系统(三)心力衰竭下

西医综合复习循环系统(四)心率失常上

西医综合复习循环系统(五)心率失常下

西医综合复习循环系统(六)高血压上(会员群资料更新!)

西医综合复习循环系统(七)高血压下

循环系统(八)动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病

循环系统(九)动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病II

循环系统(十)动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病III

三、消化系统

1、西医综合复习消化系统(一)胃食管反流病

2、西医综合复习消化系统(二)慢性胃炎

3、西医综合复习消化系统(三)消化性溃疡病

4、西医综合复习消化系统(四)肠结核和结核性腹膜炎

5、西医综合复习消化系统(五)炎症性肠病

6、西医综合复习消化系统(六)肝硬化

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