连续性肾脏替代疗法的临床应用
CRRT技术的发展
年,Kramer等首次将连续性的AV血液滤过应用于临床;
年4月,美国FDA批准了CAVH可在ICU中应用,从而相继衍生了CRRT系列技术;
年,第一届国际CRRT会议在美国召开,对CRRT技术进行统一命名;CRRT定义为:每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化技术,以替代肾脏功能。
CRRT溶质清除机制
弥散—溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散,弥散是清除小分子毒素的主要机制(血液透析为主)。
对流-对流是指溶质随溶液移动而产生的转运,不受分子量与浓度差的影响,其动力为膜两侧的水压差(血液滤过为主)。
吸附-炎症介质,肉毒素等
CRRT治疗模式
SCUF缓慢连续超滤
CVVH连续性静-静脉血液滤过
CVVHD连续性静-静脉血液透析
CVVHDF连续性静-静脉血液透析滤过
CHFD连续性高通量透析
HVHF连续性高容量血液滤过
CPFA连续性血浆滤过吸附
PE血浆置换
CVVH(连续性静静脉血液滤过)
CRRT治疗优点
血液动力学稳定
溶质清除率高
清除炎性介质
营养支持
纠正酸碱平衡紊乱
纠正电解质紊乱
应用CRRT模式选择
临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数
SUCF和CVVH可用于清除过多液体为主的治疗
CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者
CVVHDF有利于清除炎症介质,适用于脓毒症患者
CRRT适应症
肾性疾病非肾性疾病
肾性疾病适应症
CRRT可以有效解决容量负荷,充分去除毒素,纠正酸碱平衡,维持电解质平衡。
1.ARF伴心功能不全
多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的负担。CRRT容易纠正容量负荷,左室充盈压逐渐降低。
在清除大量液体的情况下能保持血流动力学的稳定。
清除具有心血管活性的炎症介质,改善心功能。
2.ARF伴脑水肿CRRT为首先治疗方式。
IHD后水分进入脑组织明显增加,可导致致命性颅压增高。
CRRT使血浆渗透压下降缓慢保持血液动力学稳定,因此可预防失衡综合征.
3.ARF伴高分解代谢高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质,需大量补液,IHD难以控制液体的入量。
CRRT可以安全和充分地控制液体平衡,能耐受全部营养所需剂量。
4.慢性肾衰合并MODS
血流动力学不稳定
代谢性脑病
普通透析不能耐受
精确控制容量负荷
非肾性疾病适应症
CRRT可清除炎性介质及其他内源性毒性溶质,已被广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗
1.全身炎症反应综合症SIRS是机体的炎细胞被某些损害因子过度激活后,产生大量的炎症介质,最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。
CRRT可以通过体外循环对流及吸附作用清除炎性介质。
能改善败血症SIRS的反应过程及预后。
2.急性呼吸窘迫综合症(ARDS)CRRT可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺间质水肿。
CRRT清除炎性介质可以改善ARDS预后。
3.多器官功能障碍综合症
有效清除循环中的的炎症介质,通过血浆滤过吸附,可清除血中的内毒素。
通过清除肺间质水肿,改善微循环和实质细胞摄氧力,改善组织氧利用,降低ARDS死亡率。
持续稳定调控氮质血症和水电解质和酸碱平衡。
为营养代谢支持创造条件。
4.酸碱和电解质紊乱
重度酸中毒(PH小于7.1)
代谢性碱中毒
重度血钠异常(或mmol/L)
高钾血症(6.5mmol/L)
5.充血性心力衰竭
充血性心力衰竭病人,由于有效循环血量减少,交感系统,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,血管加压素释放,造成水钠负荷增多。
十分顽固性心力衰竭对利尿剂 血管扩张剂等无反应。
应用SCUF或CVVH可有效清除水,钠负荷。6.肝功能衰竭与肝移植术后
在肝功能衰竭患者,持续CVVH与PE联合应用是非生物型人工肝的主要治疗方式。
7.挤压综合征与横纹肌溶解综合征
肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。
应用持续CVVH或PE方式清除循环中的肌红蛋白。
8.肿瘤溶解综合征
可造成高磷酸盐血症,钙磷复合物沉积于肾间质与肾小管,尿酸结晶可阻塞肾小管,造成肾功能衰竭。
尿酸与磷酸盐为小分子溶质,重症病人可采用连续性静静脉血液透析(CVVHD)。
9.药物过量或中毒
在血液灌流后使用CVVH治疗严重毒鼠强中毒患者,可持续清除毒物,降低因血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度
10.高热
重症感染,中枢神经系统病变或体温调节体制紊乱导致的高热,传统降温效果差者,可用正常体温或者低温的透析液(或置换液)进行CRRT治疗。
CRRT开始时机
目前没有统一的标准:时间,指标等均不统一
Getting等报道:早期开始BUN42.6mg/dl比晚期BUN94.5mg/dl的生存率高39%-20%
早期CRRT治疗生存率明显提高
CRRT开始治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐umol/L,或尿量小于0.3ml/(kg.h),持续24小时以上,或无尿达12小时:
急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平的2-3倍,或尿量小于0.5ml/(kg.h),时间达12小时,即可行CRRT
对于脓毒血症,急性重症胰腺炎MODS,ARDS等危重患者应及早开始CRRT治疗。
当有下列情况时,立即给予治疗:严重并发症经药物治疗等不能有效控制着,如容量过多包括急性心力衰竭,电解质紊乱,代谢性酸中毒等。
血液净化技术的展望
提高治疗效果,治疗方式更加人性化,使患者更好地回归社会
根据不同病因采取不同治疗模式和治疗剂量
免疫调节是危重病治疗的核心,更推崇具有免疫调节作用的CRRT治疗模式
生物人工肾
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