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神经科临床病例讨论双侧丘脑对称性病变

病例资料

现病史患者男性,40岁,公务员。因“反应迟钝、记忆力下降20d余”收入医院(我院)神经内科。患者于年8月22日起逐渐出现反应迟钝,近事记忆力减退,答非所问,无法准确完成家人的指令,淡漠少语。年8月26日上述症状加重,远、近记忆力均明显下降,外出后找不到家门,且出现傻笑,不穿外衣等异常行为,给家人打电话时提及头痛,但性质不详。年8月27日于外院就诊,头颅MRI提示双侧丘脑对称病变,予奥拉西坦等药物治疗10d,上述症状无明显改善。年9月7日拟“双侧丘脑病变”原因待查收入我院。患者自起病以来无发热、肢体抽搐、呕吐、视物成双等,夜眠可,大小便正常,体重无明显下降。

既往史否认手术外伤史;否认肝炎、结核等传染病史;否认疫水疫区及有毒有害物接触史;否认有家族类似病史;否认既往皮疹、关节疼痛病史;否认吸毒、吸烟史。有饮酒史10年,多为白酒,平均50-g·d-1;否认冶游史。

神经系统体格检查嗜睡,易唤醒,反应迟钝,近事记忆力及计算力减退,理解判断力下将,定时定向障碍,情绪易激惹。简易智能状态量表(MiniMentalStateExamination,MMSE):15分,视力视野粗测正常。双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。眼球各向活动好,无眼球震颤。双侧额纹、鼻唇沟对称,伸舌居中。颈软,四肢肌力5级,肌张力无明显增减,四肢腱反射(+++),双侧Babinski、Chaddock、Hoffmann征均(-)。四肢深浅感觉无明显异

常。双侧指鼻、轮替和跟-膝-胫试验均完成可。

实验室检查血常规、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能及甲状腺自身抗体均未见明显异常。血清水溶性及脂溶性维生素、叶酸水平正常。肿瘤相关抗原:CA、CA、CA、NSE、CEA、PSA均正常。HIV、梅毒抗体初筛试验及梅毒螺旋体抗体均(-)。ANA:1:(颗粒型),余ENA、ANCA、dsDNA、抗线粒体抗体均未见明显异常。血清AQP4抗体(-)。脑脊液检查:压力mmH2O(1mmH2O=0.kPa),白细胞1×/L,潘氏试验(+),血糖3.3mmol·L-1(同步血糖4.8mmol·L-1),氯mmol·L-1,蛋白mg·L-1,送检未见肿瘤脱落细胞。

辅助检查脑电图检查:正常。年8月28日胸部CT平扫未见明显异常。年8月27日MRI平扫:双侧丘脑肿胀,内见异常信号,T1呈低信号,T2W呈高信号,Flair呈高信号,DWI部分信号稍高;周围可见少许水肿区。头颅MRA未见明显异常,磁敏感成像(SWI)示双侧丘脑微出血灶(图1)。年8月28日MRI增强示双侧丘脑异常信号伴不均匀强化;MR静脉成像(magneticresonancevenography,MRV)示窦汇及直窦显影差(图1)。DSA示直窦未见显影(图2)。

(图1:A-D示头颅MRI可见双侧丘脑肿胀伴异常信号,T1呈低信号,T2W呈高信号,DWI部分信号稍高,增强后可见不均匀强化;E示头颅SWI可见双侧丘脑微出血灶;F示头颅MRV示窦汇及直窦显影差)

(图2:DSA动脉期示天幕区动静脉直接交通,供血动脉为左侧脑膜后动脉,左侧脑膜中动脉,向基底静脉逆流,直窦未显影,考虑血栓形成,实质期:未见异常染色。静脉期:诸静脉通过海绵窦引流,天幕区可见硬脑膜动静脉瘘[箭头所指])

病史特点和定位诊断

病史特点患者为中年男性,急性起病,临床以高级认知功能减退为主要表现:反应迟钝、记忆力下降及理解判断力下降,影像学显示双侧丘脑对称性病变,入院后评估MMSE15分(主要在定向力、计算力、回忆能力项目失分)。

定位诊断患者有反应迟钝、近期记忆力及计算力减退、理解判断力下降、定向障碍,伴情绪不稳定、易激惹、嗜睡,临床上多为高级皮质弥漫或多发病变,但皮质下多发病变或双侧丘脑病变亦不能除外。结合头颅MRI所见,双侧丘脑病变定位诊断明确。

定性鉴别诊断

患者为中年男性,急性起病,头颅MRI示双侧丘脑对称异常信号,其定性鉴别诊断内容如下(表1)。

原发性肿瘤

1.原发性双侧丘脑胶质瘤(primarybilateralthalamicglioma):原发性双侧丘脑胶质瘤在儿童及成人中均可发病,是罕见的特异性累及双侧丘脑的肿瘤,典型表现为行为异常,从性格改变发展为痴呆。CT和MRI可见双侧丘脑对称性增大,脑水肿取决于占位效应的程度。T2高信号,T1等信号,增强后不强化,弥散不受限,MRS可见胆碱峰增高。结合本病例起病过程急,SWI呈现多发微出血以及MRV提示直窦和窦汇不显影,故考虑该诊断可能性不大。

2.原发性中枢神经系统淋巴瘤(primarycentralnervoussystemlymphoma):病灶最常见为中线部位结节样病灶,分布于脑白质或胼胝体及邻近区,其次为基底节深部中央灰质或丘脑、下丘脑、后颅凹、脊髓。头颅MRI病灶呈T1WI低信号,T2WI等或高信号,周围常伴水肿。肿瘤可浸润对侧大脑或小脑半球,部分病灶与周围组织界限不清,增强后可以呈现团块状、结节样、厚薄不均的环状和斑片状强化。但本病例起病急,病灶增强方式不符合原发性中枢神经系统淋巴瘤特点。

代谢或遗传性疾病

1.渗透性髓鞘溶解症(osmoticmyelinolysis):脑桥髓鞘溶解症及脑桥外髓鞘溶解症分别指脑桥及脑桥外结构脱髓鞘综合征,与电解质失衡(低钠血症纠正过快)、慢性酗酒、营养不良及器官移植有关。临床表现包括痉挛性偏瘫、假性球麻痹、意识水平降低、昏迷等。病灶在MRI的分布情况与少突胶质细胞分布情况相一致,包括脑桥中央、丘脑、壳核、外侧膝状体体部以及其他脑桥外结构的T2高信号及T1低信号。疾病早期阶段DWI可见弥散受限,但非特异性。血钠的连续检测也有利于诊断。本病例无电解质失衡病史,故不考虑该病。

2.Wernicke脑病(Wernickeencephalopathy):该病主要与维生素B1缺乏,如慢性乙醇中毒、胃肠或血液学肿瘤、长期血液透析、肠梗阻、妊娠剧吐、长期肠外营养等有关。MRI可见内侧丘脑、导水管周围区、乳头体、终板对称性T2延长。受累区可见到点状出血、弥散受限及强化现象。本病例MRI除丘脑病变外其他部位无异常,无胃肠道慢性疾病史,且实验室检查维生素B1水平正常,故不考虑该病。

3.Fabry病(Fabrydisease):是X联锁的鞘糖脂代谢障碍性疾病,因α-半乳糖甘酵素的基因发生缺陷,导致鞘糖脂沉积于血管内皮、外皮、平滑肌细胞、心脏及脑组织等,进而引起多系统病变。MRI可见深部灰白质T2高信号,丘脑枕核可见T1高信号T2低信号。本病例影像学表现不符合Fabry病,无家族遗传病史,无心脏等其他器官病变,故排除。

4.Fahr病(双侧苍白球-纹状体-齿状核钙化):影像学可见特征性的双侧基底节、丘脑、小脑齿状核及大脑皮质下白质区对称性钙质沉着。本病例头颅CT未见双侧丘脑钙质沉积,故可排除。

5.Wilson’s病(肝豆状核变性):为常染色体隐性遗传的铜蓝蛋白缺乏引起铜沉积代谢障碍疾病,临床上慢性进展,影响肝、脑及其他组织。MRI可见壳核、苍白球、尾状核、丘脑、大脑皮质、皮质下、中脑、脑桥、小脑蚓部、齿状核T1及T2延长。本病例发病年龄晚,起病快,影像学检测结果亦不支持Wilson’s病。

6.Leigh病(亚急性坏死性脑脊髓病):是呼吸链中三磷酸腺苷产生障碍的线粒体病,属于常染色体遗传病。MR可见对称性基底节、导水管周围、大脑脚T2延长。急性期可有弥散受限。MRS可见基底节区高乳酸峰、低NAA峰及高Cho峰,血清及脑脊液中乳酸值升高有助于诊断。本病例诊断依据不足。

感染性疾病

1.黄病毒脑炎(flavivirusencephalitis):黄病毒感染可引起对称性深灰质结构受累。典型临床表现:前驱症状为发热、寒颤、头痛、皮疹、疼痛,随后出现神经系统症状如运动障碍、肌张力障碍、震颤、流涎、构音障碍、意识状态改变、抽搐及昏迷。血清学诊断依赖于血清及脑脊液中抗体检测。MRI可见乙型脑炎时的T2高信号,典型者累及双侧丘脑后内侧。也可见病灶内出血及弥散受限。也可累及基底节、黑质、红核、脑桥、海马、大脑皮质及小脑。日本脑炎及墨累河谷热更多累及丘脑,而西尼罗热主要累及双侧丘脑、尾状核及豆状核。本病例无发热、皮疹等前驱症状,脑脊液细胞数正常,故暂不考虑该疾病。

2.克雅病(Creutzfeldt-Jakobdisease):是由朊蛋白引起可传播性、致死性神经变性疾病。临床表现为快速进展性痴呆、肌阵挛、多灶性神经功能障碍。脑电图检查可见周期性尖波或棘波,脑脊液可见14-3-3蛋白。双侧丘脑、壳核、尾状核、中脑导水管周围灰质受累区可呈T2高信号,影像学可发现脑萎缩,枕叶皮质区及白质对称性T2高信号。变异型与牛海绵状脑病(疯牛病)有关,典型受累区为双侧丘脑枕核。本病例脑电图正常,影像学表现未见皮质及丘脑枕核典型病灶,病情在治疗后出现部分好转,不支持该病。

自身免疫相关性炎症

视神经脊髓炎(neuromyelitisoptical)可出现颅内病变,典型者位于颅内中线结构,四脑室底部、中脑导水管周围及丘脑,下丘脑受累较为特征,双侧对称性丘脑病变为首次发作者可见于文献报道。但本例患者AQP4抗体(-),也无视神经及脊髓损害,故不考虑视神经脊髓炎。

脑卒中

1.颅内静脉血栓形成(cerebralvenousthrombosis):临床表现为急性头痛、恶心、呕吐、抽搐及意识障碍,局限性缺损症状、昏迷,死亡见于重度者。影像学可见静脉高压及脑水肿,出血转化很常见,故MRISWI表现较为特异。MRI中若同时累及双侧丘脑及基底节时应寻找轻微静脉血栓征象,如流速减慢,直窦、Galen静脉及大脑内静脉血栓高信号。DSA检查可确诊。

2.后循环脑梗死(cerebralinfarction):引起双侧丘脑急性动脉闭塞原因多为基底动脉尖梗死,丘脑梗死特征性表现为易激惹、眼球运动障碍、觉醒和行为障碍、记忆力丧失等。MRI可见T2高信号及弥散受限。基底动脉尖端梗死可引起中脑和丘脑受损的脑干首端梗死和颞叶内侧面、枕叶受损的大脑后动脉区梗死。Percheron动脉梗死也可引起孤立性双侧对称性丘脑梗死,为后循坏血管解剖异常所致,Percheron动脉单一主干起源于一侧大脑后动脉P1段,分别供应双侧旁正中丘脑。MRI可见双侧丘脑旁正中长T1长T2信号,FLAIR、DWI高信号。

可逆性后部脑病综合征(posteriorreversibleencephalopathysyndrome)

是颅内血管自主调节障碍性疾病,病因多样,与恶性高血压、子痫或应用某些药物(环孢素)可能相关。症状以头痛、癫痫及视力障碍为主,CT及MRI可见后循环区域对称性血管源性水肿。局部占位效应及出血不常见。

本例患者急性起病,临床表现为反应迟钝、记忆力下降及理解判断力下降为主,影像学显示双侧丘脑病变T1呈低信号,T2W呈高信号,Flair呈高信号,DWI信号稍高;增强后可见不均匀强化,SWI序列可见微出血灶,MRV可见窦汇及直窦显影差(图1),且脑脊液压力显著增高,首先考虑诊断颅内静脉窦血栓形成,故进一步行DSA检查协助诊断。DSA示直窦未见显影,考虑直窦血栓形成诊断明确(图2),治疗以脱水及低分子肝素和华法林序贯抗凝为主。

讨论

颅内静脉血栓形成是脑卒中的一种少见类型,发病率约占所有脑卒中0.5%,可发生于任何年龄,包括新生儿。颅内静脉血栓形成的病因复杂,危险因素包括肿瘤、颅内感染、外伤、口服避孕药、孕期、围产期、凝血酶原基因GA突变、凝血因子Ⅴ基因突变及蛋白C、蛋白S缺陷、自身免疫性疾病及血液系统疾病等。

表面硬脑膜窦系统血栓形成导致脑水肿及大脑皮质静脉梗死。而深静脉系统受累(大脑内静脉、Galen静脉及直窦)导致静脉高压。深静脉血栓形成多为表面硬脑膜窦系统血栓形成扩延所致,少数仅累及双侧丘脑及基底节。颅内深静脉系统引流的范围主要包括脑室旁白质区、尾状核、苍白球、壳核及丘脑。大脑内静脉接受脊髓、丘脑及丘脑纹状静脉回流,与Rosenthal基底静脉一并汇合成大脑大静脉(Galen静脉),由此继续汇入直窦及窦汇。故直窦闭塞可引起双侧丘脑静脉性梗死,影像学上呈现双侧丘脑对称性病变伴微出血,DSA示直窦不显影。本病例DSA显示直窦血栓形成。影像学双侧丘脑病变T1呈低信号,T2W呈高信号,Flair呈高信号,DWI信号稍高;增强后可见不均匀强化。故考虑直窦血栓形成引起双侧丘脑梗死。

颅内静脉窦血栓形成在所有脑卒中事件中仅占0.5%-1.0%,在一项单中心颅内静脉窦血栓的研究中,Kumar等统计了直窦(合并横窦血栓)血栓发生率约为10.5%(2/19),上矢状窦血栓发生率最高,约占78.9%(15/19)。结合本病例DSA不仅发现直窦血栓,而且提示天幕区硬脑膜动静脉瘘。硬脑膜动静脉畸形(DAVF)是硬脑膜动脉与静脉窦或皮质静脉的异常交通,其病因尚不明确,但可能与急性事件的发生有关,如外伤、感染或静脉血栓(常为静脉窦血栓)等。静脉压力增高、新生血管、静脉血栓的危险因素都会促进DAVF的发生。由于各种诱因而发生静脉窦炎症或血栓时,可引起该静脉引流区域高压,静脉回流受阻,动静脉短路开放和血管改造、重塑,导致动静脉间交通支的病理性开放扩张,直至形成DAVF。与此同时,DAVF中血液湍流引起血管壁损伤也可促进静脉窦血栓的形成。据Tsai等报道在DAVF的患者中有39%(27/69)同时发现有静脉窦血栓,血栓的形成部位在DAVF附近的静脉窦或在DAVF下游的静脉回流部位。可见静脉窦血栓是引起静脉高压的首要因素,而静脉高压既可引起DAVF的动静脉交通支病理性开放,又可减少脑内灌注,引起局部缺血进而促进血管改造及重塑再生。

本病例既有DAVF又有直窦血栓,并且窦内血栓与DAVF之间的关系符合上述血栓形成部位关系。静脉窦血栓可导致静脉高压及相应区域梗死,静脉窦血栓及DAVF可以互为因果,静脉窦血栓可引起硬脑膜动静脉交通支开放,因而形成DAVF;另外DAVF异常回流可损伤静脉壁,因而导致静脉窦血栓形成。

颅内静脉血栓形成临床表现变化各异,取决于受累血管血栓的严重程度、病变部位、侧支循环代偿及血栓的慢性化。主要表现:①颅内高压,如头痛、呕吐、视乳头水肿及视力障碍等;②局灶神经症状,如瘫痪、失语及癫等;③脑病,如精神错乱、行为异常及意识障碍等。头痛常为首发症状。

目前临床上应用CT排除肿瘤、颅内血肿及脓肿病变,颅内静脉血栓形成直接征象可见“束带征”、“高密度三角征”,增强可见“空三角征”。间接征象如局灶性或弥漫性脑水肿、脑白质肿胀、静脉梗死或高压引起局部低密度、脑实质出血、硬膜下血肿以及脑回/大脑镰/小脑幕强化等。MRI联合MRV为诊断的首选方法,MRI相比CT更易于观察脑实质的异常信号。颅内静脉血栓形成急性期(1-5d)静脉或静脉窦内可见流空效应消失,T1等信号,T2低信号,反映红细胞内脱氧血红蛋白形成;亚急性期(6-15d)T1高信号,T2低信号,当血栓内红细胞溶解,正铁血红蛋白释放后T1及T2均呈高信号。慢性期(2-3周)逐渐演变为T1等信号,T2高信号,部分血管再通后流空效应重新出现。CT静脉成像(CTvenography,CTV)可显示受累区域充盈缺损。MRV是利用流动性的血液与其周围的静止组织在纵向磁化上的差异进行成像,虽能显示静脉的充盈缺损,但无法鉴别血栓和解剖变异。DSA虽是一种有创检测,但仍是诊断颅内静脉血栓形成的金标准,可呈现受累静脉或静脉窦显影不全或充盈缺损,皮质侧支静脉迂曲扩张,动静脉循环时间延长,阻塞静脉或静脉窦血流逆流等现象。

颅内静脉血栓形成治疗主要包括:①抗血栓治疗;②对症治疗,如针对颅内高压、癫痫、头痛及视力障碍等;③针对促发因素的治疗。临床上以“双侧丘脑病变”为影像学特征的疾病原因众多,如肿瘤、感染、炎症及脑动脉系统梗死等(表1),极易误诊。因此掌握常见“双侧丘脑病变”的各种病因尤其重要,临床上需结合患者的临床症状、体征及影像检查,及早对疾病作出诊断并予以积极治疗。

中国临床神经科学杂志年1月第24卷第1期

作者:敬思思宋捷赵重波孙翀全超(医院神经内科)









































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