尤荣开脑病系列青霉素脑病
医院重症医学科尤荣开
青霉素G除引起过敏反应外，对人体的毒害作用较小。但近年来副作用不断发现，可引起凝血机制障碍，造成大出血；电解质紊乱和间质性肾炎等。引起中枢神经系统的损害临床称为青霉素脑病（Penicillinencephalopathy，PE）。
青霉素脑病是青霉素的一种少见中枢神经系统毒性反应，在用量过大，静滴速度过快时，大量药物迅速进入脑组织，即血及脑脊液中药物的浓度快速升高，干扰正常的神经细胞功能，致严重的中枢神经系统症状，如欣快、幻觉、知觉障碍、反射亢进，甚至抽搐、昏睡、昏迷等。
青霉素脑病的致病原因是多方面的，综合近年来的有关文献报道，以及青霉素的药物动力学研究成果，概括为以下几方面。
1．青霉素用量过大一般认为，每日用量万单位或以上，常可引起青霉素脑病。但也有仅用万单位引起脑病的报道。
2．老年人随着年龄的增长，肝、肾机能逐渐减退，青霉素半衰期延长。且因动脉硬化等老年疾病的影响，保护中枢神经系统免受毒物侵害的血恼屏障功能减退，使青霉素较易进入脑脊液和脑组织。
．肾功能不全青霉素主要是经过肾脏排泄，一次注射青霉素后，约有60％～90％在两小时内以原形由尿中排出。但在肾功能不全、少尿甚或无尿情况下，青霉素在机体内的半衰期就会大大延长。
4．癫痫患者据文献报道，对癫痫患者使用大剂量青霉素，常易诱发癫痫发作，或使发作更加频繁。
5．血药浓度对大剂量或超大剂量使用青霉素的患者，进行药物代谢动力学监测，若血药浓度达mg/L以上时，即有可能诱发青霉素脑病。
青霉素对中枢神经有激惹兴奋作用，可诱发实验动物的癫痫样发作。用小剂量的青霉素G注入兔大脑皮质或脑室内，即可引起抽搐。成人鞘内注射8万～10万U即可引起抽搐、惊厥，及至死亡。
青霉素脑病的发病机理未明，其原因是药物在一定程度上抑制了中枢神经抑制性递质γ-氨基丁酸（γ-GABA）的合成和转运，并抑制中枢神经细胞Na+-K+-ATP酶，使静息膜电位降低所致。有文献认为可能与青霉素钠盐中的阳离子有关，认为钠、锂、铵、锶、钙、镁、钾的毒性作用依次增大。
此外与制剂纯度，个体差异，剂量大小、注射方法，速度、浓度均有关。有的学者证明青霉素G在脑脊液中的浓度超过8u～10u／ml，即可出现毒性反应，有人认为血脑屏障机能差是主要原因。
由于小儿的血脑屏障功能及肾功能不成熟，大剂量青霉素可使脑脊液浓度明显增高，对中枢产生毒性作用，导致青霉素脑病的发生。另外，一百万青霉素G钠含Na+9mg，一百万青霉素G钾含K+66mg，大量静注时应注意K+、Na+在体内的潴留。也容易形成“青霉素脑病”。
症状一般在用药后12～24h内出现。常发生于新生儿，儿童和老年人，也可发生于青壮年。新生儿、儿童和老年患者是因为药物易于透过其血-脑屏障。对于有肾功能减退或发生肾功能衰竭的病人，由于药物排泄障碍，也易发生。
输注大剂量青霉素后，青霉素通过血-脑屏障进入脑组织，首先表现对大脑皮层直接产生刺激作用，临床主要表现为欣快，多语，恐惧感、幻听视、复视、视力模糊、眩晕、味觉障碍；神经错乱；恶心·；呕吐；呼吸困难；窦性心动过速；大小便失禁。有以欣快和恐惧感为明显。
病情严重主要表现为在原有疾病基础上，突然出现惊厥、脱水、缺氧、呼吸急促及血生化学改变（如低血糖、低钠血症、酸血症）、高血压、心率快、幻觉、抽搐、昏迷以及呼吸衰竭而等。少数病人可能会因病情严重而死亡。此反应发生机理不明。有的患者还可能出现肢体瘫痪，囟门未闭的小儿可见囟门隆起，少数小儿可出现运动不协调。上述症状多在原患病后1～2周出现。
昏迷的时间长，可能留有严重的后遗症。后遗症包括痴呆、失明、耳聋、瘫痪等。
有癫痫病史者，可致肌阵挛性跳动及抽搐发作。
青霉素肌注区可发生周围神经炎。鞘内注射超过2万单位或静脉滴注大剂量青霉素可引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应。
依据青霉素用药病史，以及随之出现的脑病症状，不难做出诊断。若脑病症状与原发病病情不符，或停用青霉素后神经症状逐渐消失，均有助于本病的诊断。青霉素血药浓度和脑脊液浓度监测，能为诊断提供客观依据。
1．停用青霉素青霉素脑病一经确诊或疑诊，应立即停用各种剂的青霉素类药物，增加尿量，促进青霉素排泄，尽可能缩短其半衰期。
2．抗惊厥使用镇静、抗精神病药物：肌注鲁米那钠、安定等。
．抗癫痫药物。
4．脑细胞代谢激活剂。
5．脱水剂20%甘露醇ml，每4～6小时一次，静脉滴注。以防脑疝。同时还可加用快速利尿剂以增强脱水剂的作用。
6．加强透析及配合血液灌流、血液净化等。
7．立即吸氧对昏迷病人还应及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。及时给氧，必要时应进行气管切开和人工呼吸。
8．肾上腺皮质激素如氢化可的松、强的松、地塞米松，均有快速消炎与消水肿的作用，宜短期使用，一般不超过一周。
9．能量支持治疗。
10．其他处理对高热、脱水、及血生化学改变（如低血糖、低钠血症、酸血症）以及呼吸衰竭等，进行适当处理。
青霉素脑病属药源性疾病，若能做到以下几方面，是完全可以防患于未然的。
1．使用青霉素应掌握严格的适应症和抗菌谱，静注滴注剂量应控制在每日万u以内。
2．有癫痫病史、癫痫倾向或癫痫阈值低的患者、肾功能不全患者，应避免使用大剂量青霉素，必要时可进行青霉素血药浓度监测。
．青霉素血药浓度不应超过mg/L；脑脊液中青霉素水平若低于l0mg/L，则青霉素脑病不易发生。
4．使用头孢菌素类药物时，亦应做到上述脑病预防措施。
此文内容载于人民军医出版社尤荣开编著《常见临床脑病救治》
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