重症患者的治疗性低体温最新证据
治疗性低体温和目标温度管理（TTM）被建议用作神经保护性干预措施已有多年。动物研究表明，体温过低会导致代谢需求减少，特别是通过减少葡萄糖和氧气代谢，同时形成良好的三磷酸腺苷平衡（1,2）。在两种特定的适应症（新生儿缺氧缺血性损伤和成人心脏骤停后）中，治疗性低温治疗显然可以有效改善患者的预后。因此，指南建议对于这两个特定适应症使用治疗性低温作为护理标准（3,4）。然而，在这两个狭窄的适应症之外，医生是否应该进行这种干预仍然未知。Kim等（5）发表了对高质量随机试验的系统评价和荟萃分析研究，这些试验对重症患者的治疗性低体温进行研究。他们特别试图回顾公认的适应症（心跳骤停后和新生儿缺氧缺血性脑病）以外使用体温过低的文献。纳入标准还包括对至少有一种器官功能障碍的重症患者进行治疗性低温治疗（32–35°C）至少24小时。以TTM或发烧预防为干预的试验被排除。Kim等人（5）选择的主要研究终点是长期死亡率（每项研究可获得的最长时限），次要终点包括神经系统疾病的良好结局率，以及与干预相关的副作用和并发症的发生率（例如，降低颅内压[ICP]，急性肾损伤，深静脉血栓形成，心律不齐和肺炎）。Kim等（5）确定了14项符合纳入和排除标准的随机对照试验，并比较了例接受低温治疗的患者和1,例未经低温治疗的患者。大多数试验对象是在脑外伤患者，少数是中风或脑膜炎患者。大多数试验（11/14）对象是成人。低温治疗的方法包括血管内或表面途径。干预时间为24至72小时。meta分析发现，与对照组相比，治疗性体温过低与长期死亡率增加（风险比为1.24；95％CI为1.10-1.39）。在成人和儿童人群中结果相似。两外，两组功能结局指标无差异。一些试验中也报道了并发症，干预组患者心律失常比对照组更为频繁。两组之间的所有其他并发症相似。Kim等人（5）的研究得出结论，指南以外的治疗性体温过低对患者无益，甚至实际上可能是有害的。Kim等人（5）从新颖的角度总结了文献，研究了在现行指南之外，强化医生通常是否应使用治疗性低温治疗。这是这项研究的主要新颖之处。尽管结论表明重症监护社区应完全避免治疗性体温过低，但其影响也仅发生在一定范围内。与其他疗法一样，低温治疗是一种干预措施，具有适应症，剂量，干预方式和治疗时间长短之分，使用时所有这些变量都需要考虑。临床前和一些可用的临床数据提示了在急性神经系统损伤中实施治疗性低温的明确的合理的机制。减少代谢需求，降低兴奋性毒性和继发性损伤显然对大脑有益。然而，存在以下问题可能性：在追求治疗收益的同时，低体温治疗却无法找到合适的适应症患者或使用它的合适时间窗口。在神经重症监护领域，特别是中风，有两个很好的通过这种广泛的研究发现最佳的治疗变量并证明其临床疗效的例子。经过15年的多次阴性试验，最终证明了急性缺血性中风的干预措施，例如IV组织纤溶酶原激活剂和血管内血栓切除术（6,7）。目前，两者都是护理的标准，并且已证明了可明显改善急性缺血性中风的结局。在当前的研究回顾中，几乎分析的所有试验都以预防性方式使用了低温。由于体温过低可能会引起许多全身性副作用，其中一些危及生命，例如心律不齐，肾衰竭和血栓栓塞性，因此对大量患者预防性使用低体温治疗可能不会产生治疗效果。时机或患者选择可能会导致这种负面结果。例如，低体温的治疗目标之一是减少脑水肿和减少增加的颅内压，这是造成脑损伤后继发性脑损伤的主要原因。损伤后几天，脑水肿进行性发生（8）。那么，也许在损伤最开始发生后的较晚时间，可以将低温疗法作为干预方法而非预防措施。适应症可能需要更细的选择性。一个例子：患有大面积缺血性中风的患者接受了血栓切除术后再遭再灌注损伤。一些数据显示，术后保持较低温度的患者预后表现更好（9）。因此，目前对这种高度特异性的适应症的一项临床试验研究正在进行（10）。回顾低温治疗时间长短的研究，结果也有所不同。实际上，即使在心脏骤停后，建议的24小时指南是否足够长或太长，是否达到最佳净收益也不确定。TheInfluenceofCoolingDurationonEfficacyinCardiacArrestPatients(ICECAP)研究旨在解决剂量问题，并将于近期启动（11）。另一个尚未解决的问题是最佳的递送方式，无论是血管内冷却还是表面冷传递，文献中和新兴技术对此的选择是混合的（12）。治疗性低体温无效的解释可以简单化，因为对头部疾病的治疗非常密集。众所周知，高温对受伤的大脑有害，也许我们需要达到正常体温才能最大化效果，而不是体温过低。确实，目前正在开展的theImpactofFeverPreventioninBrainInjuredPatients(INTREPID)试验试图回答这个问题，通过使用表面冷却来使急性脑血管损伤中达到正常体温（13）。诱发体温过低仍然是重症监护团队抢救的有效治疗方法，尤其是对于患有难治性ICP的患者。在这些极端情况下，渗透治疗，脑脊液转移和深层镇静剂方法用尽后，体温过低似乎是降低ICP的有效方法（14）。缺乏高质量的临床数据仍然是当前指南中的弱推荐的原因（15）。总而言之，金等人（5）提出了有说服力的论点。结论很明确：治疗性体温过低不应超出指南指征（心脏骤停后和新生儿缺血缺氧性损伤）的常规使用。但是，重症医疗人员还不应丢弃冷却装置。体温过低仍然是治疗难治性ICP的有效方法，当以前的治疗方法无效时，尤为重要。此外，学院和医疗设备公司正在努力确定低温的下一个适应症，因此我们可以在正确的时间和剂量对正确的患者进行这种治疗。
主要引用文献：KimJH,Nagyá,PutzuA,etal.TherapeuticHypothermiainCriticallyIllPatients:ASystematicReviewandMeta-AnalysisofHighQualityRandomizedTrials.CritCareMed;48:–
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编译：刘少云
来源：Sadan,Ofer.TherapeuticHypothermiainCriticallyIllPatients:TheRoleofHypothermiaintheCriticalCareToolbox*,CriticalCareMedicine:July-Volume48-Issue7-p-doi:10./CCM.东风文献速递-浙大二院急诊医学科文献解读团队
