我国新生儿缺氧缺血性脑病诊治中存在的问题
一、HIE诊断中存在的问题及规范化诊断
1如存在问题：对HIE的诊断标准掌握过宽、不结合临床病史、过份依赖CT，低Apgar评分和／或CT图像的低密度成了HIE的“代言人”。
尽管近年来国内诊断新生儿HIE的标准已经从根据年济南和年杭州二次会议修订的新生儿HIE诊断依据过渡到中华医学会儿科学会新生儿学组于年11月在长沙进行了第三次修订的HIE诊断和分度标准，改变了过去普遍存在的对HIE的诊断标准掌握过宽、分度不严、诊断不结合临床表现、过份依赖CT等问题，逐渐与国际接轨。医院仍然是以CT的表现作为诊断的标准，特别是放射科医生，他们不论患儿的临床病史，不管孩子作CT检查时的日龄，只要在CT图像上看到比较多的低密度影，就会下“HIE”的诊断，使临床医生十分被动。
2HIE的临床规范化诊断标准
经历了明显的窒息的胎儿处于发生HIE或其它器官系统损伤的危险，但是，不是所有的窒息儿都会发生HIE。HIE应当仅仅是当婴儿有脑病的临床表现时才被诊断，也就是说HIE的诊断必须具备新生儿早期的神经学症状(如抑制或惊厥)和患儿曾经经历过严重的窒息事件二方面的证据。因此，临床表现是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者方可确诊。
1．有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现。
2．出生时有重度窒息，指Apgar评分lmin≤3分，并延续至5min时仍≤5分；和／或出生时脐动脉血气pH≤7．00；3．出生后不久出现神经系统症状，并持续至24h以上，如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高或减弱)，原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征状(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高；4．排除电介质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其它先天性疾病所引起的脑损伤。这个方案是与国际接轨的。医院还存在着Apgar评分不够规范的问题，许多新生儿医生反映这个方案的执行存在难度，因此要做好HIE的诊断规范化，必须要产、儿两科的合作，认认真真的评分和详详细细的纪录，才能做到HIE的诊断既不扩大又不漏诊。
3影像学在新生儿HIE的辅助诊断价值
影像学检查的目的不是为了诊断HIE，而是为了是明确HIE的神经病理类型及病变的部位和范围，确定有无合并颅内出血和出血类型。对于足月儿来说，MRI是识别HIE的最先进的方法，而颅脑超声则主要适用于早产儿脑损伤如脑室内出血、脑室周白质软化的监测。然而，由于MRI扫描需要时间较长，对镇静的要求较高，在危重新生儿中不能应用，医院的资源有限，价格昂贵等等问题，在我国CT扫描在HIE的辅助诊断中仍然有一定的地位。但是，由于HIE是由缺氧缺血事件所起动并在缺氧缺血后继续进展和演变的病理过程，不同病程阶段CT检查所见会有所不同，仅就生后早期进行的CT扫描有局灶性低密度就确定HIE的诊断和预后判断是不恰当的，必须通过连续跟踪随访才有价值。
4振幅整合脑电图在早期识别中重度HIE和预后评估中的价值
脑电图监测是评估脑损伤的另一个工具。HIE患儿生后1周内的脑电图异常程度基本与临床分度一致，其表现以背景活动异常为主，以低电压、等电位和爆发抑制最为多见，后二者往往是预后不佳的预兆，特别是足月儿。然而，要在危重的新生儿早期床旁进行脑电图连续监测并不现实，振幅整合脑电图(aEEG，又称为脑功能监测仪)是脑电图连续记录的简化形式，脑电信号来自双顶骨电极，通过放大、频率滤过、振幅压缩和整合，描记在半对数热敏感纸上，纸速为6cm／h。由于走纸速度慢，相邻波形得以叠加、整合，临床上观察到的是叠加的部分，表现为宽窄相间的波谱带。因此与常规脑电图相比，aEEG操作方便、图形直观、容易分析。同时aEEG由于电极少，便于长时间记录脑电功能，尤其适用于NICU中高危新生儿的床旁脑功能监测。近10余年来国外已将生后早期(3～6h)的aEEG监测作为预测HIE患儿脑损伤严重程度和远期神经发育预后的有用指标。
二、新生儿HIE治疗中存在的问题及极需治疗规范化
1存在的问题：对HIE的患儿不论病情的轻重、不分病程的早晚、不注重早期的支持疗法，钠洛酮+脑活素+高压氧成了HIE“经典”治疗的“三联症”。
新生儿HIE治疗的主要目的是为了阻断脑缺氧缺血的原发事件和避免继发性的脑损伤。尽管近年来国内外都对新生儿HIE进行了大量的研究，对其发病机制已经有了比较深入的理解，但是对其治疗仍缺乏一致公认的安全有效的神经保护手段，目前仍以稳定内环境为目的的支持疗法为主。然而在我国，医院仍普遍存在着过分积极的治疗倾向，某患儿一旦戴上了“HIE”的帽子，不论是在生后的早期，还是几天、几周、甚至几个月，就被套上长期治疗的枷锁，钠洛酮、脑活素、高压氧、神经营养因子……，没完没了。既增加了患儿的痛苦，又增加了家长的经济和精神负担
2治疗“时间窗”概念在临床实践中的重要性
这是一个在我国常被忽略的问题，也是HIE治疗扩大化的原因之一。HIBD的发病机理是一个十分复杂的过程，是多种机制综合作用的结果，其中最关键的环节是二次能量衰竭的发生，特别是迟发性能量衰竭，后者可起动一系列生化级联反应“瀑布”式的发生，引起或加重最终的神经元死亡。二次能量衰竭之间的间期亦就是所谓的治疗的“时间窗”，是减轻脑损伤的神经保护措施能被成功应用的最佳时期。因此，任何神经保护措施都有相同的治疗时间窗，无论是亚低温，还是高压氧，此时间窗在动物模型约为6～15h，在人类新生儿中可能更短(6h左右)。
3早期识别中重度HIE在临床中的重要性
中重度HIE患儿才是我们治疗的重点，轻度HIE患儿预后好，除了一般的支持疗法外不再需要特殊的神经保护措施，如脑活素、高压氧、亚低温等等。因此，对于临床医生来说，尽早识别那些处于中重度HIE危险的患儿十分重要，但是，若仅根据临床病史及体征，要在6小时之内早期诊断HIE并对其严重程度进行判断有一定难度。aEEG是适用于危重新生儿的床旁脑功能监测手段，可记录到早于形态学变化的脑电生理变化，可作为早期发现中重度HIE的辅助诊断手段。近年来国外已经推荐将aEEG作为可疑HIE的足月儿早期评估的一个部分，有助于医生对HIE的严重程度进行分类并与家长进行沟通和制定治疗计划，从而选择那些最可能对特殊的神经保护措施(如亚低温疗法)有反应的HIE患儿。
4HIE的支持疗法及国内的现状
HIE的支持疗法包括：①维持适当的的通气和氧合；②维持适当的灌流，避免血压的剧烈波动；③维持适当的血糖水平；④适量限制入液量和控制脑水肿；⑤及时控制惊厥。在新的窒息复苏方案中，已经取消了钠洛酮的应用。钠洛酮是阿片受体特异性拮抗剂，主要适用于逆转由于母亲分娩前最后4h期间供给麻醉剂所致的呼吸窘迫，在国内则有主张应用钠洛酮治疗由于脑干受损所致的中枢性呼吸抑制。然而，目前的现象是很多单位对钠洛酮的应用不讲指征，不论HIE的病情轻重均加用钠洛酮，以至于造成临床上的滥用现象。事实上，窒息缺氧时，内源性阿片类物质(内啡肽)的释放是为了抑制脑的氧耗速率，从而引起大脑血流减少和脑干结构血流增加。这种独特的现象已被解释为是保护脑干生命中枢的尝试，因此供给钠洛酮可引起端脑的血流和氧合增加和到脑干的血流减少，从而抵销了维持脑干生命中枢血供的尝试。因此，仅就此点而言，在HI后供给钠洛酮可能是不利的。高压氧在HIE的应用主要在中国。新生动物的实验研究证实高压氧(HB0)治疗能够通过增加氧在脑中弥散，从而减轻脑水肿、调节脑代谢及抑制细胞凋亡的发生。然而就高压氧的临床应用存在着较大的分歧：①氧毒性：特别是高压(3ATA)和长期应用时，HBO可通过脂质过氧化物的产生和脑血管收缩对CNS产生不利的影响；尽管迄今尚未发现高压氧治疗后的眼底改变，然而不能排除长期治疗时高氧引起视网膜病变的可能性。②治疗的时间窗：HBO疗法的目标不是缺血灶中心而是周围半影区可存活的无功能的神经细胞，因此应用HB0的治疗窗也应与其它神经保护措施一样，在缺氧缺血／再灌注后的6h之内。最近已有1篇关于高压氧治疗新生儿HIE临床疗效的meta分析在国外发表(BMJ；；)，共纳入20篇中文文献，结果显示高压氧治疗HIE减少了死亡率(0RO．26，95％C10．16～O．46)和神经系统后遗症(0RO．4l，95％C10．2l～0．61)的发生，但是，该评价认为：所有的试验研究方法质量均较差，可能存在发表偏倚，还需要进行高质量的随机对照试验来研究和证实高压氧的治疗效果。另外该文中还提到：有l篇报道在治疗组和对照组各发现l例ROP。有关脑代谢激活剂、神经营养因子的应用等也存在很大争议，有关此类药物的确切疗效尚缺乏足以令人信服的证据。
5亚低温治疗HIE的临床多中心随机对照试验及其向临床推广的前景
亚低温是指采用人工诱导方法将体温下降2～6℃，以达到治疗目的。其神经保护机制有如下几个方面：①亚低温改善脑血流和脑氧合代谢；②亚低温保护线粒体功能，降低脑细胞代谢需求，缩短继发性能量衰竭的时间，从而进一步降低细胞毒素的大量聚集，保护脑组织；③亚低温减轻或抑制HIBD后的细胞凋亡。因此，亚低温的神经保护机制可能是多路径、多靶点的，这亦是亚低温治疗不同于其它治疗之处。年Gunn首先报道了一项亚低温的临床安全性研究后，目前国内外有3个大的临床多中心研究已经完成：①由新西兰Gluckman和Gunn及英国Thoresen主持，采用选择性头部降温方法，包括新西兰、英国、美国、和加拿大等国25个中心；②由美国国立儿童健康和人类发育研究院Shankaran主持，包括美国15个中心，采用全身降温的方法，使体温维持在33～34℃；③医院主持，采用选择性头部降温方法，包括中国13个省市16家医院。这三个多中心临床试验结果均证实亚低温治疗新生儿HIE是安全和有效的，亚低温能够降低中重度HIE的死亡率和远期伤残率。与其他治疗方法相比亚低温治疗具有安全、简捷、实用、有效等优点，是最有可能向临床推广的神经保护措施。但是，HIE是一个多环节、多因素综合造成的的病理生理过程，任何单一的神经保护措施都不可能完全有效的阻断神经元死亡的缺氧缺血性瀑布的发生，亚低温疗法与其它神经保护措施的联合治疗是今后必然的治疗方向。
（医院()邵肖梅）
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