Fahr综合征特鲁索综合征麻痹性痴呆
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晨读整理：赵伟，赵莲花感谢为晨读三分钟病历提供、整理、审校的老师：曾伟、刘礼泉、刘步云，王赏、邱喜林、万传意、张建利、周晓宇、缪萍萍、于鹏飞、陈孝东、刘新建、殷昊、梁新明申永国、黄波涛。病例166岁女性，主诉头晕、视物旋转4天入院，查体闭目难立征检查不配合，余未见明显异常。
答案：Fahr综合征。
Fahr病和Fahr综合征这两个词一般可以互换使用。一般分为原发性和继发性。也有人认为，应该保留Fahr病这个术语，它指的是原发性家族性脑钙化，而Fahr综合征应该只用于继发性原因。这种区分有其优点，而且也符合其他类似情况一致(例如，库欣病与库欣综合征，烟雾病与烟雾综合征)。Fahr病最早于年由Bamberger首先报道，后Fahr于年报告一例并作了进一步描述，后称之为Fahr病。病因尚不明确。有家族发病倾向，称之为家族性基底节钙化，亦可散发，称之为特发性基底节钙化。可发病于任何年龄，但以青春期或成人多见。
临床表现有锥体外系表现、进行性痴呆、癫痫发作和精神障碍，也可无临床表现。影像学检查CT上多表现为基底节、大脑皮质、小脑蚓部、齿状核和髓质出现对称性、不规则形、点状或斑片状钙化影。MRI上T1WI、T2WI钙化一般呈低信号。
其诊断标准（年Moskowitz等）如下:
1.影像所见的双侧基底节钙化；
2.无甲状旁腺/假性甲状旁腺功能减退表现；
3.血清钙、磷均正常；
4.无感染、中毒、代谢等原因。
鉴别要点：
1.甲旁腺低，钙低，磷高——甲旁减。
2.甲状旁腺、钙、磷正常——Fahr病。
3.甲状旁腺高、钙低，磷高，掌趾骨畸形（尤其四五掌骨）——假性甲旁减。
4.从钙化的形态来区别，在半卵圆中心层面，甲旁减钙化与Fahr病区别不大，在基底节层面，甲旁减钙化的形态呈核团样，即与尾状核、豆状核等形态一致，在小脑层面，与齿状核一致。
该患者没有明显临床症状，检查电解质钙磷正常，甲状旁腺激素正常。但是钙化并不明显，不能完全除外生理性钙化（尽管生理性钙化枕叶少见），还有其他病因没有完全排除，只能考虑Fahr综合征？。Fahr综合征的原因很多，包括：①特发性甲状旁腺功能减退；②手术后甲状旁腺功能减退；③假性或假假性甲状旁腺功能减退；④变性和脱髓鞘病；⑤线粒体脑肌病；⑥缺氧和一氧化碳中毒、放疗后甲氨蝶呤治疗、铅中毒等
病例2中年男性，记忆力减退、行走不稳10天，查体：记忆力下降，闭目难立征阳性，步态不稳。
答案：HIV合并中枢神经系统淋巴瘤。
该患者血液检测提示HIV阳性。头CT示混杂信号，磁共振病灶跨中线，弥散受限。人体感染HIV后特征性改变是CD4+T淋巴细胞进行性下降，临床上除表现为机会性感染外，获得性免疫缺陷综合征（AIDS）相关性肿瘤的发病率也显著升高。HIV直接引起的神经系统包括急性脑病、脑膜脑炎；亚急性脑炎（又称亚急性HIV脑病和艾滋病痴呆综合征）；脊髓病变；周围神经病变。临床表现为发热、意识障碍、脑膜刺激征（头痛、呕吐、颈强直）、局限性神经损害体征、病理反射。
淋巴瘤的影像特点：发生部位多位于脑内靠近表面或靠近中线的区域。并且瘤周水肿轻、占位效应小，肿瘤的大小与瘤周水肿不成比例亦是特征性的改变。常出现特征性的“缺口征”、“尖角征”及“抱拳样”强化。位于脑室周围或脑表面，可沿室周及室管膜下播散并侵犯脑室周围或脑表面，可沿室周及室管膜下播散并侵犯软脑膜，增强扫描时出现沿脑室边缘的线样强化和软脑膜强化，强烈提示淋巴瘤的诊断。
病例3老年女性，胃癌并腹腔、卵巢转移，一直给予化疗药物治疗，住院期间出现构音不清、口周麻木及喉部紧缩感，磁共振检查如下：
答案：可逆性胼胝体压部病变综合征（RESLES）。
该患者一直给予奥沙利铂和卡培他滨抗肿瘤治疗，经激素治疗2天后症状恢复正常。RESLES是近年来提出的一种由各种病因引起的累及胼胝体压部的临床影像综合征。病因包括：癫痫发作和抗癫痫药的使用、病毒感染、低血糖、高钠血症等代谢紊乱、高原性脑水肿、药物（抗肿瘤药、抗精神病药）等。其特点为MRI上可见胼胝体压部（SCC）的卵圆形、非强化病灶，一段时间后可完全消失。RESLES的发病过程尚不明确，SCC的细胞毒性水肿（特别是兴奋性神经毒性细胞水肿）可能是是本病重要的病理生理学机制。本病临床症状缺乏特异性，对因治疗后大多预后良好，一般不遗留神经系统功能障碍。
病例462岁女性，突发言语不能伴右侧肢体无力18小时。头MRI如下：
答案：特鲁索综合征。
双侧多发梗死是一个老生常谈的题目，大家都会想到特鲁索、嗜酸性粒细胞增多症、心源性栓塞等。特鲁索综合征梗死的数目一般多超过10个，多累及双侧前循环或+后循环；而心源性栓塞多累及单侧前循环。
病例5男性，51岁，反应迟钝1月余。
答案：贫血性脑梗死。
患者40天前，因黑便、全身乏力在当地住院治疗，血常规提示：红细胞数2.09*10^12/L,血红蛋白58g/L。胃镜示十二指肠球部溃疡（活动期），HP（+）。好多老师看到了反应迟钝，以及小灶梗死，认为是CADASIL，贫血并发急性脑梗死患者病灶以多发性小梗死灶为主，多累及放射冠及半卵圆中心。原因可能是放射冠及半卵圆中心多由血管末梢支配，侧支循环少，容易受到血流动力学影响。
病例6女性，29岁，因足底间歇性麻木2月入院。入院前2周麻木上升到双下肢，并出现双腿无力，步态不稳，走路时有摔倒的倾向。查体可见患者手指、脚趾、背部色素沉着。
答案：笑气中毒引起的维生素B12缺乏。
追问病史患者长期吸入笑气，血检：血红蛋白10.7g/dl[正常范围12.0–16.0g/dl]；MCV94.1fl[正常范围79–fl]),WBC4.41×10^3/μl[正常范围4.5×–11×/μl]),血小板×10^3/μl[正常范围×10^3–×10^3/μl]).Bpg/ml[正常范围–pg/ml]，HCY33.35μmol/l[正常范围3.70–13.90μmol/l]。一氧化二氮(氧化亚氮)，化学式N2O，又称笑气，无色有甜味气体，是一种氧化剂，在一定条件下能支持燃烧(同氧气，因为笑气在高温下能分解成氮气和氧气)，但在室温下稳定，有轻微麻醉作用，并能致人发笑。应用：助燃剂、火箭氧化剂、医学麻醉、食品加工助剂。维生素B12缺乏引起的色素沉着可发生在身体的任何部位，但最常见于手和脚，特别是指间关节，有时出现在指甲和脚趾甲。还原型谷胱甘肽浓度降低阻碍有丝分裂和减少DNA合成，导致皮肤萎缩和色素沉着。
病例7
男性，49岁，出现快速进行性失语、计算障碍、头痛，并持续加重。否认特殊药物使用史，否认既往特殊疾病病史。发病后4个月MRI图像如下。(A)FLAIRMRI：额叶和顶叶大片不对称白质融合性高信号病变。(B)T1-钆增强序列无明显增强。
答案：进行性多灶性脑白质病（PML）。脑活检提示JV病毒PCR阳性。PML是由JC病毒引起，这是一种人乳多空病毒，其发病常与网状内皮系统疾病相关联，如白血病和淋巴瘤，但是也可发生于同时伴细胞免疫抑制的任何疾病(如艾滋病，威-奥氏综合征，器官移植)。渐进或隐袭性发病，病情不断加重，从症状出现到死亡通常为1~9个月。神经系统最常见的表现为锥体束受累所致的偏瘫，其他常见症状为失语、构音障碍和偏盲，也可能存在感觉异常，小脑和脑干体征。当疾病由局灶受累进展为多灶性，其临床表现也变为全身性，2/3患者出现不同程度的进行性智力损害，偶尔出现不全或完全性横断脊髓炎，头痛和抽搐罕见。但这些症状在艾滋病患者中常有报道。磁共振和CT扫描显示大脑半球局灶性和弥漫性受累。CT扫描显示不增强的低密度病灶，脑脊液检查正常，脑电图通常显示弥漫性和局灶性异常，与不对称的病理学改变相符。血清学检查不能确诊，因为正常人群中有2/3可发现抗JC病毒抗体。必要时，脑特定功能区活检可明确诊断。免疫荧光抗体染色或电镜凝集反应检查脑组织，如发现JC病毒则可确诊。
病例8
女性，9岁，认知能力下降、肌阵挛3个月。神经系统体格检查：双侧锥体束征和轴向肌阵挛。脑脊液检查显示轻度淋巴细胞性细胞增多。脑电图提示：长间隔周期性复合波(下图)。
轴位FLAIR像显示双侧额叶皮层下白质及胼胝体膝高信号（A）;轴位T2像显示额胼胝体白质脑病（B）;轴向FLAIR像显示双侧额叶皮层下白质高信号(C)。
答案：亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosingpanencephalitis，SSPE）。是由麻疹病毒慢性持续性中枢神经系统感染所致的神经系统变性疾病。其发病年龄为6个月至35岁，但以儿童及青少年多见，SSPE患儿的神经系统症状一般出现于麻疹病毒感染后7～11年。其发病机制仍不完全清楚，目前认为宿主本身的免疫和病毒的变异均起重要作用。
典型病例根据其特征可分为4期：I期：行为及精神障碍期，多表现为性格、行为和人格异常。包括嗜睡、情绪异常、学习困难等，本期持续时间约数周至数年。Ⅱ期：运动障碍期，本期的特征性症状是肌阵挛，还可发生舞蹈样动作、共济失调、癫痫发作。Ⅲ期：去大脑强直期，持续时间约3-18个月。Ⅳ期：终末期，患儿呈植物状态，常死于感染。病理改变早期以炎性病变为主，晚期主要是神经元坏死和胶质增生，核内包涵体是本病的特征性改变之一。
脑影像学检查：脑CT/MRI检查对SSPE不太敏感，早期大都正常，初始颅脑MRI正常并不能排除SSPE。脑室周围或皮层下白质T2高信号病变是SSPE最常见的MRI表现。病变往往始于皮层下白质，随着室周白质受累和弥漫性脑萎缩病情进展。病变通常不对称地累及枕旁或颞旁皮质-皮质下区域。额叶白质受累少见。晚期见中重度脑萎缩。脑电图在SSPE的诊断中有重要意义。
特征性亚急性硬化性全脑炎复合波表现为:①在低平背景电活动上周期性出现单纯的巨大δ波;②或者巨大δ波间混杂快活动波;③受巨大δ波阻断的长棘波。脑脊液细胞数大多正常或轻度升高，蛋白升高。球蛋白增高多见，出现寡克隆区带，且麻疹病毒抗体阳性；血清麻疹病毒抗体阳性。
病例岁男性，反应迟钝，行走不稳3天。答案：麻痹性痴呆。又称麻痹性痴呆(generalparesis)/梅毒性脑膜脑炎。一般发生在感染后2~30年。临床症状以进行性痴呆+神经损害(癫痫或卒中样发作)为主，伴精神症状：个性改变，夸大妄想、欣快或抑郁。影像学表现为弥漫性脑萎缩，侧脑室对称性扩大(缺乏特异性)。提示看到弥漫性脑萎缩，一定要想到梅毒。疗效依赖于开始治疗时神经病变的状态和范围。如果仅仅是炎症反应就易治愈；如果神经元受损多，虽感染可控制，但大脑功能无法恢复。麻痹性痴呆的临床表现归纳为PRESIS：?Personality:易怒、情绪不稳(焦虑、欣快、抑郁)、偏执人格?Affect:不修边幅、淡漠、面无表情、不适当行为情感?Reflect:反射增高、舌、手及面部震颤反射?Eye:瞳孔异常、Argyll-robertson瞳孔?Sensorium:(错觉、幻觉、妄想(尤其是夸大妄想)?Intellect:记忆力、学习能力下降、缺乏洞察力、精神错乱、智力、定向力障碍?Speech:语言不清病例岁女性，因“突发左侧肢体无力”入院，入院前4天左手手指紫黑、腹痛。既往高血压病史。动态心电图未发现房颤。3个月后再发头晕、走路不稳。答案：左房粘液瘤伴多系统栓塞。TEE：左房内稍高回声占位(血栓可能)。病情稳定后，转胸外科手术治疗，病理证实为:粘液瘤。原发性心脏肿瘤非常罕见，多为良性病变。其中以心脏粘液瘤最为常见，每年的发病率报告为0.5/，(每年报告的发病率每百万人0.5人)。其他的心脏良性肿瘤包括脂肪瘤，乳头状纤维肌瘤和横纹肌瘤。女性较男性发病率高，比率为2：1。据报道，粘液瘤的发病年龄分为5~85岁，30~60岁为高发年龄。左房粘液瘤引起多系统栓塞罕见。全身性栓塞可累及身体的任何部位，包括腹腔和腹膜后的实体器官，肠系膜血管和四肢等。病例11突发失语10小时，对症治疗后症状好转。答案：可逆性后部脑病综合征(PRES)。补充病史:急诊血压/mmHg，年Hinchey等首次报道了一组临床影像综合征--可逆性后部白质脑病综合征，但随着MRL技术的不断发展，发现其除了白质，也可累及灰质，因此，年Casey等提出了新的命名，即可逆性后部脑病综合征(PRES)。一般认为，PRES本质上是一种可逆性的血管源性水肿，伴急性神经系统症状，如癫痫发作，脑病，头痛，视觉障碍等，常见原因为高血压、肾衰竭、使用细胞毒性药物、自身免疫性疾病、子痫前期或子痫。PRES常由急剧的血压波动或细胞因子对血管壁的直接作用致内皮损伤，引起血脑屏障的破坏，继而引起脑水肿。本病通常是可逆性的，包括影像学表现和临床症状，预后多数较好。[1]ChiangTT,HungCT,WangWM,LeeJT,YangFC.Recreationalnitrousoxideabuse-inducedvitaminB12deficiencyinapatientpresentingwithhyperpigmentationoftheskin.CaseRepDermatol.;5(2):–.PublishedJun29.doi:10./.
[2]vanderKolkNM,ArtsP,vanUdenIW,etal.Progressivemultifocalleukoencephalopathyinanimmuno
