1例艾滋病合并弓形虫脑病的诊断与治疗2
(教学资料图片)弓形虫脑病是感染刚地弓形虫(Toxoplasmagondii)导致的疾病,该寄生虫在世界上分布广泛,其感染率高达25%～50%,国内的感染率约为5%～20%,高发地区达到30%以上。同时,在感染HIV的人群中,弓形虫感染率明显增高,因此弓形虫感染率也逐渐上升,且弓形虫存在嗜神经特性,故而弓形虫脑病在临床上亦不少见,现将我科诊治的1例艾滋病合并弓形虫脑病报道如下,以提高对弓形虫感染的认识和治疗经验。1病例介绍患者,女性,62岁,因“间断头痛1年,精神行为异常及间断低热10d”入院,其家属诉患者近1年有间断头痛,均自行购药治疗(具体不详),入院10d前患者家属发现患者精神差,记忆力明显下降,生活不能自理,同时有间断低热,体温最高不超过38℃。患者既往体健,与丈夫(追查明确其有不洁性行为史,且随后明确为HIV感染者)长期居住当地乡村,无输血或吸毒史,无手术史,无长期使用免疫抑制剂等药物史,无异食癖史。查体:表情淡漠,意识水平嗜睡,意识内容不全,查体不配合,双侧瞳孔以及眼球活动无异常,四肢肌张力正常,左侧肢体肌力Ⅲ级,右侧肢体肌力V级,腱反射活跃,双侧病理征阳性。认知功能检查不配合。辅助检查:血常规、肝肾功、生化、血糖、凝血、甲状腺功能、肿瘤标志物无异常,子宫附件超声、胸部CT平扫未见异常。阳性结果,血沉62mm/h;脑脊液检查:初压mmH2O(1mmH2O=9.Pa),末压mmH2O;常规:细胞总数20×/L,白细胞总数16×/L,蛋白:1.54g/L;病毒DNA:EB病毒DNA(+);脑脊液病理检查:染色镜检见弓形虫滋养体;输血前检查:HIV阳性。寄生虫抗体检查:弓形虫IgG(酶联免疫法)阳性(+++)。全腹部CT平扫提示脾脏肿大。头颅CT平扫:颅内小脑、脑干、双侧大脑半球多发低密度灶;头颅MR平扫+增强提示:双侧大脑半球、小脑、脑干多发异常信号,增强可见结节样及环形强化,可见较为典型的“靶征/偏心靶征”(见图1、2)。治疗:入院后拟诊为艾滋病合并弓形虫脑病,给予脱水控制脑水肿,基础支持治疗维持水电解质以及营养,抗病毒治疗,抗弓形虫治疗,复方磺胺甲噁唑(0.96g,4次/d),乙酰螺旋霉素(0.5g口服,3次/d),患者病情稳医院治疗。2讨论刚地弓形虫发现于北非刚地的一种动物体内,虫体的形状呈“弓”形,故取名为“刚地弓形虫”。该寄生虫感染率高,根据世卫组织年的统计,感染率仅次于结核。弓形虫感染者中大部分为携带状态,未表现临床症状,但当人体免疫能力低下时就会致病。弓形虫具有嗜神经的特点,文献报道艾滋病合并弓形虫脑病者达到25.8%,为第1位。弓形虫感染主要是经口摄入含有弓形虫包囊的生肉、蛋类、生奶而感染,潜伏期可长达2年,可有脑膜脑炎、高颅压、痫样发作、意识障碍、颅内占位病变或精神行为异常等中枢神经系统表现,也可有发热、肌痛、肌无力、淋巴结肿大等全身表现。据文献报道,全身性弓形虫病患者90%以上死于弓形虫脑病,因此加强对弓形虫脑病的预防和诊治,降低疾病死亡率显得尤为重要。弓形虫脑病确诊需要在脑组织中找到弓形虫滋养体,本例患者即是在脑脊液中找到滋养体确诊,但在临床实际操作中检出率很低,目前诊断主要依靠免疫学检测和影像检查。弓形虫脑病是由潜伏感染的弓形虫再激活引起,血IgM抗体多为阴性,由于弓形虫在人体细胞内可长期存在,检测IgG抗体效价较低的情况下难以区别现症感染或既往感染。另外免疫学方法检测宿主细胞内的速殖子或包囊的代谢产物是早期诊断和确诊的可靠、有效的方法。此外,ELISA技术、DNA杂交技术、多聚酶链反应等技术均可用于该病的临床诊断,临床上也有应用,但因为诸多限制导致未能开展大规模的临床应用,希望这些方法能尽快完善其在敏感性及特异性等方面的不足,从而在临床中普及应用,提高对该疾病的早期诊断率。指南中对弓形虫脑病的发现和诊断主要依据CT和磁共振,磁共振对于检出颅内病灶有着明显的优势,增强磁共振对弓形虫脑病病灶特征的显示更加清楚。弓形虫脑病的病灶多位于颞叶、顶叶、小脑以及三、四脑室附近,主要为双侧分布的多发病灶,单发病灶十分少见,增强磁共振可见片状、环状或结节状强化病灶,同时文献研究显示磁共振灌注成像上绝大部分弓形虫病变都是少血供同时rCBV值明显降低,由于大部分淋巴瘤的灌注成像为高rCBV值,因此灌注成像对弓形虫脑病和淋巴瘤鉴别有重要意义(见图1)。增强磁共振的“靶征/偏心靶征”(定义为:最外层为一环形强化带,中间为无强化的低信号带,中央有结节样强化病灶,偏心靶征则结节样强化靠近于环形强化带)对弓形虫脑病的诊断与鉴别诊断有重要价值(见图2)。有报道认为,增强磁共振的“偏心靶征”病灶是弓形虫脑病的特异影像表现,虽然“偏心靶征”高度提示弓形虫病,但其阳性率不到30%。弓形虫脑病需要鉴别的疾病较多,其中和隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、中枢神经系统淋巴瘤的鉴别尤为重要。隐球菌性脑膜炎可以通过墨汁染色或隐球菌荚膜抗原试验明确诊断;结核性脑膜炎脑脊液常规生化多有明显改变,同时寻找其他结核感染的证据及病史以明确诊断;而中枢神经系统淋巴瘤临床与弓形虫脑病最难鉴别,影像学改变有时也非常相似,特别是弓形虫病灶较为集中时,病灶可聚集成团,与淋巴瘤十分相似,本例患者中左侧枕叶大片聚集病灶就属于此种情况(见图2)。图1弓形虫脑病的MRI表现注:在影像上表现为长T1长T2信号,FLAIR上显示病灶周围水肿带明显,DWI病灶信号轻度增高,PWI可见病灶rCBV明显下降。A为T2WI;B为FLAIR;C为DWI;D为PWI。图2弓形虫脑病的增强MRI表现注:增强后可见多发片状、结节状以及环形强化灶,其中黄色方框为典型的“偏心靶征”,红色方框为多发融合病灶,此类病灶与淋巴瘤等在影像上鉴别困难。艾滋病合并弓形虫脑病虽为同为寄生虫脑病,但其治疗方案与其他脑寄生虫病相去甚远。弓形虫脑病主要方案为:乙胺嘧啶+磺胺嘧啶。复方磺胺甲噁唑是磺胺甲恶唑(SMZ)与甲氧苄啶(TMP)的复方制剂,易透过血脑屏障,磺胺甲恶唑(SMZ)与甲氧苄啶(TMP)具有协同作用,可以有效阻断叶酸代谢和抑制弓形虫速殖子增殖,是当前治疗弓形虫病的首选用药。但是,总的来说,艾滋病合并弓形虫脑病整体预后仍很差,据文献报告,艾滋病并发弓形虫脑病者大多在2～8个月内死亡。综上所述,艾滋病合并弓形虫脑病诊断相对困难,疾病预后差,而控制艾滋病患者,加强预防,提高早期诊断率,开发安全有效的治疗手段仍是针对该病的重中之重。
（文章来源：.11:17中华全科医学曹红元等参考文献略）
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