内科病例系列肝性脑病0429
患者男性,69岁,因“神志不清5天,昏迷1天”入院。
患者入院前5天无明显诱因出现神志不清,嗜睡,可唤醒能进食。在院外静点支链氨基酸、精氨酸治疗,病情无明显好转,逐渐加重。一天前出现昏迷,呼之不醒,大小便失禁,收入我院。患者既往有乙型肝炎后肝硬化病史13年,曾多次因肝硬化,腹水住院治疗,长期服用利尿剂,否认糖尿病、结核病史。
查体:T37.1℃,P80次/分,R20次/分,Bp/60mmHg。神志不清,昏睡,呼之不应,压眶无反应。皮肤巩膜黄染,可见肝掌及蜘蛛痣。心肺正常,腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张,腹软,无压痛反跳痛,肝未触及,脾肋下5cm质硬。移动性浊音阳性,肠鸣音存在,双下肢浮肿,膝跟腱反射均未引出。
辅助检查:血常规:WBC13.2×/L,中性81.1%,RBC2.04×/L,Hb74g/L,PLT94×/L。尿常规:比重:1.,PH:5,pro(+),GLU(+++),生化:ALT56U/L,AST34U/L,ALT/AST1。总胆红素17.0μmol/L,直接胆红素4.6μmol/L,血GLU18.4mmol/L,总蛋白53g/L,白蛋白24g/L,血氨μmol/L,AKP34IU/L,γ-GT24U/L,BUN36.1mmol/L,K+5.7mmol/L,Na+mmol/L,Cl-98mmol/L,血气分析:PH:7.,Paco2:23.7mmHg,Pao2:79.4mmHg,BE:+6.5,头颅CT(-)。
一、诊断:
1.乙型肝炎肝后肝硬化
肝功能失代偿期
肝性脑病(昏迷期)
肝肾综合征
门脉高压症
脾大
腹水
2.电解质及酸碱平衡紊乱
高钾血症
代谢性碱中毒
3.糖尿病(肝源性)
二、诊断依据:
1.乙型肝炎肝后肝硬化(既往有肝炎、肝硬化病史,失代偿期肝硬化的表现即皮肤巩膜黄染,肝掌及蜘蛛痣(肝功能失代偿)、腹壁静脉曲张、脾大等(门脉高压)。化验室检查结果,症状符合肝性脑病的过程,血氨μmol/L,氮质血症,低钠血症,且CT基本排除头颅疾病(肝性脑病昏迷期)。有下肢水肿表现以及电解质异常,BUN升高(肝肾综合征))。
注:肝性脑病分期
0期(潜伏期):又称轻微肝性脑病,无行为、性格的异常,无神经系统病理征,脑电图正常,只是在心理测试或智力测试时有轻微异常。
1期(前驱期):轻度性格改变和精神异常,如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等。可有扑翼样震颤(flappingtremor)。脑电图多数正常。此期临床表现不明显,易被忽略。
2期(昏迷前期):嗜睡、行为异常(如衣冠不整或随地大小便)、言语不清、书写障碍及定向力障碍。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等神经体征,有扑翼样震颤,脑电图有特征性异常。
3期(昏睡期):昏睡,但可唤醒,醒时尚能应答,常有神志不清或幻觉,各种神经体征持续或加重,有扑翼样震颤,肌张力高,腱反射亢进,锥体束征常阳性。
4期(昏迷期):昏迷,不能唤醒。由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。浅昏迷时,腱反射和肌张力仍亢进;深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低。)
2.电解质及酸碱平衡紊乱(K+5.7mmol/L,PH:7.,Paco2:23.7mmHg)
3.糖尿病(肝源性)(既往否认糖尿病,血GLU18.4mmol/L,尿GLU(+++))
三、鉴别诊断
1.脑血管意外(支持点:昏迷;不支持点:既往肝炎、肝硬化病史,失代偿期肝硬化的体征和化验室检查结果,症状符合肝性脑病由Ⅰ期发展至Ⅳ期的过程,血氨μmol/L,头CT(-))
2.高渗性非酮症糖尿病昏迷(支持点:昏迷,血糖升高;不支持点:血糖33.3mmol/L,血钠不高,无渗透压升高)
四、治疗方案:
1.减少肠道氨的吸收:乳果糖。
2.促进体内氨的排泄:谷氨酸。
3.纠正电解质紊乱及酸碱失衡
4.保肝治疗
.扫一扫下载订阅号助手,用手机发文章赞赏