第六节肝性脑病病人的护理
肝性脑病又称肝性昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
一、病因及发病机制
（一）病因：肝炎后肝硬化最常见。
（二）诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、药物使用不当（大量排钾利尿、安眠、止痛、镇静药）、感染等。
（三）发病机制：氨中毒学说最主要。
二、临床表现
分期
意识状态
神经系统改变
脑电图
一期
前驱期
轻度性格改变和行为失常为主
有扑翼样震颤（为特征性体征）
多数正常
二期
昏迷前期
意识模糊、行为失常为主，如嗜睡、言语不清、书写障碍、定向力障碍、衣冠不整、随地大小便等
有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。
异常
三期
昏睡期
昏睡和严重精神错乱为主，能唤醒，偶有应答，常有神志不清和幻觉
有扑翼样震颤，上述神经体征持续或加重，锥体束征阳性
明显异常
四期
昏迷期
神志完全丧失，不能唤醒
无法引出扑翼样震颤。
明显异常
三、辅助检查：血氨、脑电图检查等。
四、治疗要点
（一）消除诱因
（二）减少肠内毒物生成和吸收
1.饮食：暂停或禁蛋白质摄入。
2.灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物。
3.抑制肠道细菌生长：如新霉素、甲硝唑、利福昔明。
4.口服乳果糖或乳梨醇：降低肠道内PH，抑制肠道细菌生长，减少氨的产生和吸收。
5.益生菌：维护肠内正常菌群，抑制有害菌群，减少毒素吸收。
（三）促进有毒物质的代谢清除
1.降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（促进尿素循环，降低血氨）；谷氨酸钾和谷氨酸钠：+游离氨→谷氨酰胺；精氨酸：促进尿素合成降低血氨。
2.纠正氨基酸代谢紊乱：支链氨基酸。
3.调节神经递质药物：氟马西尼。
4.人工肝。
（四）肝移植:是治疗各种终末期肝病的有效手段。
五、护理措施
1.合理饮食：保证足够热量；昏迷者禁食蛋白质饮食，待病情好转、神志清楚后，从小剂量开始逐渐增加蛋白质。先给20g/d，每3～5天增加10g，短期内不可超过40～50g/d，以植物蛋白为主。少食脂肪。不宜用VB6。
2.谨慎用药：催眠、麻醉药等。
3.避免快速利尿和大量放腹水。
4.防感染。
5.清除肠道积血、粪便：（1）灌肠：用生理盐水或弱酸性溶液灌肠；忌用肥皂水等碱性溶液灌肠。（2）导泻：25%硫酸镁30-60ml口服或鼻饲。
6.避免低血糖。
7.遵医嘱用药
（1）谷氨酸钾、谷氨酸钠：依据患者血钠、钾浓度，如患者少尿、无尿应慎用钾剂，明显水肿、腹水时慎用钠剂。
（2）精氨酸：滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍。
（3）新霉素：使用时间不宜超过1个月，服药期间应做好听力和肾功能的监测。
8.病情观察
习题
1.引起肝性脑病常见原因是
A．肝炎
B．胆囊炎
C．肝硬化
D．原发性肝癌
E．门静脉高压症
2．肝性脑病患者最具特征性的体征是
A．腱反射亢进
B．踝阵挛阳性
C．扑翼样震颤
D．巴宾斯基征阳性
E．肌张力增高
3．对肝性脑病最有诊断价值的辅助检查是
A．血胆红素
B．血氨
C．血糖
D．血尿素氮
E．转氨酶
4.肝性脑病患者在以下哪种情况下慎用或禁用谷氨酸钾
A．心力衰竭
B．脑水肿
C．严重腹水
D．严重消肿
E．少尿、尿闭
5.肝性脑病时不宜应用的维生素是
A.维生素A
B.维生素B6
C.维生素C
D.维生素Bl
E.维生素E
6.患者，女，66岁，肝性脑病患者，对其灌肠时禁用
A.生理盐水
B.弱酸性溶液
C.乳果糖
D.肥皂水
E.硫酸镁溶液
7.患者，男性，55岁，肝硬化病史6年，现以“腹水”入院，昨日大量利尿、放腹水后出现肝性脑病。导致该患者出现肝性脑病的主要诱因是
A.高蛋白饮食
B.感染
C.上消化道出血
D.低血糖
E.低钾碱中毒
8.患者，男性，70岁，肝硬化病史10年，今日消化道出血后出现肝性脑病，其最早的表现是
A.性格和行为的改变
B.定向力障碍
C.昏睡
D.扑翼样震颤
E.脑电图异常
9．患者，男，58岁，有肝硬化病史，突然出现神志恍惚，情绪低沉，口齿不清，嗜睡。护士应警惕患者可能出现了
A．肺性脑病
B．肝性脑病
C．呼吸衰竭
D．肝癌
E．急性胰腺炎
10．患者，男，45岁，患肝硬化5年，现有腹水。经放腹水治疗后出现意识恍惚，答非所问，行为反常等表现，请问此患者处于肝性脑病的哪个期
A．前驱期
B．昏迷前期
C．昏迷期
D．昏睡期
E．临终期
11．患者，男性，38岁，肝性脑病昏迷入院，经治疗现神志转清。其蛋白质供给应
A.每日先给20g，每隔1～2日增加10g，短期内每日不超过40～50g
B.每日先给20g，每隔3～4日增加10g，短期内每日不超过40～50g
C.每日先给20g，每隔3～5日增加10g，短期内每日不超过40～50g
D.每日先给30g，每隔3～5日增加10g，短期内每日不超过50～60g
E.每日先给30g，每隔5～7日增加10g，短期内每日不超过40～50g
答案
1.C2.C3.B4.E5.B6.D7.E8.A9.B10.B11.C
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