一例被误诊为病毒性脑炎的高血压脑病
病例简介
患者男，45岁，因突起头痛、精神异常5天入院。患者于5天前劳累、受凉后出现头痛，精神异常，胡言乱语，不认识熟人，有时答非所问。无发热、抽搐及意识障碍。
入院后测血压/mmHg，外院行头部CT示弥漫性脑水肿可能。行腰穿检查：细胞总数12×/L，白细胞6×/L，蛋白质0.54g/L。
诊断：病毒性脑炎。
予以抗病毒、脱水等治疗后，患者仍头痛明显。医院，测血压/90mmHg,行头部MRI示额、顶、枕叶皮质及皮质下弥漫性长T1、长T2信号。
追问病史，患者既往有高血压病史，一直不规律口服药物治疗，发病前因为工作忙碌，经常忘记口服降压药物。
诊断：高血压脑病。
予以降压、止痛等治疗，2周后患者复查头部MRI，原来异常病灶明显缩小。
要点分析
该例患者发病前有感冒史，起病急，以头痛、精神异常为主要表现，且腰穿蛋白增高，医生对高血压脑病影像学认识不够，易误诊为病毒性脑炎。
对于类似的患者，扩大思路，考虑到多种疾病的可能，需要将影像学和临床密切结合，不能只靠辅助检查诊断疾病。
什么是高血压脑病
高血压脑病是指突然、严重的高血压促发的一种急性大脑综合征。平均动脉压迅速升至mmHg以上，脑小动脉发生过强的自动调节反应，出现广泛脑血管痉挛，使脑部缺血缺氧而导致脑水肿、毛细血管破裂（点状出血）和组织坏死（微梗死）[2]。
主要表现为头痛、抽搐和意识障碍，并可伴有短暂的局灶性神经功能缺失。
高血压脑病的发病原因[3]
1.原发性高血压
原发性高血压发生高血压脑病的发病率约1%左右，高血压病史较长，有明显脑血管硬化者更易发生。
2.继发性高血压
如妊娠高血压综合征、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等也有发生高血压脑病的可能。
子痫被认为是一种特殊类型的高血压脑病。5%～7%的孕妇发生高血压，其中1/4发生先兆子痫。
3.颈动脉血管内干预后
高度颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥离术或支架术后，脑灌注突然增加，亦可引起高血压脑病或称高灌注综合征。
4.某些药物或食物诱发
少见情况下，高血压患者应用单胺氧化酶抑制剂的同时，又服用甲基多巴或节后交感神经抑制剂，也会引起与高血压脑病相似的症状。进食富含胺类的食物也可诱发高血压脑病。
临床诊断要点[3]
有高血压病、肾脏病、妊娠高血压综合征等病史或其他引起血压过高的病因；
血压升高常达/mmHg或平均动脉压mmHg以上；
有急性头痛、痫性发作、意识障碍三种主征，或伴有黑朦、偏瘫、失语等脑部局灶性症状；如各种急性脑病症状随着降血压措施迅速缓解，更有助于诊断；
眼底有高血压性视网膜病变、视乳头水肿、出血、渗出，或无此种改变而仅表现为视网膜动脉痉挛；
CT缺乏脑出血或脑梗死的证据，有时可以表现为白质区域密度降低。
处理要点
高血压脑病可以通过及时合理的降压、降颅内压及减轻脑水肿的综合治疗，缓解临床症状；病情稳定后应逐渐过渡为常规抗高血压药物治疗[5]。
硝普钠30mg加入葡萄糖ml内10～30滴/分钟，避光静脉点滴，开始时速度可略快，血压下降后可逐渐减慢；一般用药后2min血压即明显下降；用此药时一定要监测血压和心率，根据血压情况及时调整滴速，达到治疗目的后可逐渐减量或停药；
尼卡地平5～15mg/h，作用迅速，不良反应少；
25%硫酸镁10ml肌注，必要时每日2～3次；能在不影响母婴安全的情况下起到降压作用[6]；
适当应用脱水药物（甘露醇）消除脑水肿；地塞米松5～10mgq6h，可减轻脑水肿；纠正水、电解质和酸碱平衡；
出现抽搐可使血压进一步升高，加重病情；因此应立即制止抽搐，可选用安定10～20mg静脉注射，必要时每30min注射一次，直至抽搐停止。
急性期过后，意识转清，改用口服降压药物，以防再发[7]。
编辑
沈亮亮
欢迎投稿
shenll
dxy.cn题图：shutterstock
参考文献
[1]杨连粤.神经内科临床心得[M].北京：科学技术出版社.,91.
[2]SundgrenPC,EdvardssonB,HoltasS.Serialinvestigationofperfusiondisturbancesandvasogenicoedemainhypertensiveencephalopathybydiffusionandperfusionweightedimaging[J].Neuroradiology,,44:-.
[3]吕传真,周良辅.使用神经病学[M]第四版.上海：上海科学技术出版社,,-.
[4]黄松涛,韩景奇,盛鸿颖,等.指数表观弥散系数在高血压脑病诊断中的应用价值探讨[J].山东医药,,49(22):75-76.
[5]别小宁,代鲜鸽,徐翠玲,等.妊娠期高血压疾病例护理体会[J].基层医学论坛,,15(30):-.
[6]雷芳.高血压脑病60例临床诊疗分析[J].现代医药卫生,,(15):-.
[7]王雪.高血压脑病诊断与治疗[J].中西医结合心血管病电子杂志,,(17):90-91.
赞赏
