脑心综合征
一、概念
脑心综合征是因急性脑病主要为脑出血、蛛网膜下腔出血、急性颅脑外伤累及下丘脑、脑干自主神经中枢所引起类似的AMI、心内膜下出血、心肌缺血、心律失常或心力衰竭的统称。当脑病渐趋平稳或好转时则心脏病症状及ECG异常随之好转或消失。
二、发病率
发生急性脑卒中时并发脑心综合征的发病率，脑梗死为25-73%，脑出血为56%-90%，蛛网膜下腔出血为73%-96%。可见急性脑卒中的病人很容易并发脑心综合征，但是由于脑心综合征的诊断标准不一，加上患者年龄较大，之前有过心脏病病史，使得我们很容易忽视脑病本身对于心脏的影响。
三、病理机制
.1脑对心脏直接调控紊乱
支配控制心脏交感神经与迷走神经的神经中枢位于下丘脑、脑干及边缘系统，而其神经传导途径位于大脑额叶、颞叶、岛叶、脑干副交感核、下丘脑室旁核，与含有儿茶酚胺的神经元之间存在着环行通路．发生在这些部位的脑出血、脑梗死尤其是多发性或大面积脑梗死，会导致脑对心脏控制与调节紊乱，出现继发性心脏损伤。
.2神经-体液调节紊乱
急性脑血管病时机体处于应激状态，交感神经活动增强，儿茶酚胺类递质释放增多。儿茶酚胺增加后直接作用于心肌细胞．造成心肌损害，引起T波改变；同时作用于冠状动脉使其痉挛与收缩．造成心肌缺血。
.3细胞因子或炎性介质释放
急性脑血管病后，如神经肽Y（NHY）、血栓素A2（TXA2）、前列腺素2a（PG-2a）、内源性阿片肽等细胞因子或炎性介质升高，一方面通过强烈的收缩血管作用加重心脏负担，另一方面直接抑制乳酸转运和能量代谢，导致心肌损伤。
.4脑血管病与心血管病存在共同病理基础
由于心脑血管病变存在共同的病理基础,急性脑血管病的患者实际上可能已经发生了冠脉硬化及心肌供血不足。脑部的急性病变诱发和加重心肌损害。
.5脑血管病后继发凝血-抗凝-纤溶状态失调
血液高凝状态、冠状动脉供血减少、心肌损伤、心电紊乱、酶谱增高。
四、临床表现
.1主要表现为心电图异常与心肌损伤标志物的升高以及心功能的下降。
.2包括两种情况
起病前无心源性疾病；既往有心源性疾病，但脑源性疾病出现后心源性病情明显加重。
.3临床特点
脑源性疾病与心源性疾病同步发生，起病在脑；
脑源性疾病之后发生心源性疾病。
.4疾病特点
1)心电图改变多样化：以ST-T改变最突出，包括ST段下移或抬高，T波低平或倒置；其次是心律失常，表现为窦性心律失常、房性或室性期前收缩、心房颤动等；心电图改变一过性、可逆性，并随原发病好转而逐渐恢复。
2)多发生在急性脑血管病发病后1周内：这与急性脑血管病患者脑水肿高峰期有关。
3）心肌损伤指标升高幅度不大：部分患者CK—MB和肌钙蛋白升高。但升高幅度不太大，随着急性脑血管病好转而逐渐恢复正常。
4）脑出血更易发生脑心综合征：脑出血时颅内压增高、血肿对脑组织或神经传导通道产生直接的机械性压迫损伤，更易影响中枢神经系统对心脏调节。脑梗死无血液破出，脑水肿也常为局限性，故对植物神经中枢的刺激远不如脑出血。
5）脑心综合征发生与病变部位有密切关系：延髓是心血管运动凋节中枢，脑干和丘脑下部是植物神经调节中枢，丘脑下部的一些核团与脑干的孤柬核及迷走神经背侧核、疑核、中缝核均参与心血管系统的调节。故临床易出现“同心圆现象”，即瘸变越靠近脑干等中轴附近功能区时，心电图异常率越高。
6）合并脑心综合征患者预后差。
五、辅助检查
.1心电图（包括普通心电图、床边心电图及Holter）
.2心肌酶谱及肌钙蛋白、肌红蛋白等。
六、治疗原则
.1病因治疗
首先针对原发病进行处理，其次密切观察其心律失常及心功能情况并兼顾心肌损害的处理；当两者出现矛盾时，优先对原发病进行处理。
.2保护心脏功能
对有心肌损害或心功能不全者应尽量少用或不用脱水剂，如甘露醇等，以减轻心脏的负担避免发生心力衰竭，可适当选用利尿剂。心肌有缺血性损害时，其治疗与脑梗死相似，可给予扩容剂抗血小板聚集剂溶栓剂等。
.3药物治疗
临床观察发现，大多数治疗心律失常的药物对脑心综合征的心律失常无效，用钾盐和肾上腺素能使β受体阻滞药获得良好疗效，根据临床情况可选用以下几种药物：
①普萘洛尔：每次10mg至40mg，4次/d口服在1h至4h可获得最大疗效，可持续5至6h。若病情要求迅速终止发作，可静脉给药一般用1mg至3mg稀释于5%至25%葡萄糖溶液20ml中，以1mg/min的速度推注。发作终止后，停止注射，总量不超过0.1mg/kg体重，静脉注射过程中必须同时听心率或行心电监护。严重心力衰竭、心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及脆性糖尿病患者禁用。
②安他唑啉：以2.5至5mg溶于25%葡萄糖溶液20ml中，在2至3min内静脉注入，必要时可每隔5至10min重复1次，直至心动过速终止或总量已达25mg。一般有效量在10mg左右，本药也可口服每天剂量30至mg，分次服用。安他唑啉与普萘洛尔相比，无奎尼丁样副作用，对心肌收缩力无显著抑制作用，不引起支气管痉挛。
.4临床上治疗时应注意以下几个方面
1)慎重使用脱水剂：使用脱水剂时注意患者的心功能、电解质以及肾功能变化，尽量不用或少用脱水剂，以减轻心脏的负担，必要时可选用利尿剂减轻脑水肿。
2)维持水电解质平衡：适当补充钾、镁，防止低血钾，并可稳定心肌细胞膜，预防心律失常。
3)酌情选用β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，抑制肾上腺素能受体，减少心肌耗氧量，防止儿茶酚胺对心脏损伤。
七、提高对脑心综合征的认识程度
急性脑卒中常易继发心脏损害，临床医师应高度重视，尤其对重症及老年患者。
1.及时发现心脏异常情况，同时要注意保护心脏，应进行心电血压监护或及时复查心电图。应针对心电图异常情况给予相应治疗，并注意水、电解质平衡，以免电解质紊乱诱发心律失常。
2.在治疗脑部病变时，要心脑兼治，避免或慎重应用增加心脏负担的药物。
3.注意补液速度及控制补液量，快速静滴甘露醇溶液进行脱水治疗时，动态观察心脏情况，及时调整治疗方案，使患者安全度过脑卒中急性期，以缓解或消除脑心综合症的发展，以期获得最好的转归，减少死亡率。
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