胞磷胆碱钠联合高压氧治疗放射性脑病的临床
文强，蒋先明，尤光贤，叶瑞智，刘丽丹(医院放疗科)
实用肿瘤杂志年第30卷第2期
目的：观察胞磷胆碱钠联合高压氧治疗放射性脑病的临床疗效。
方法：回顾性分析87例因头颈部放射性治疗所致的放射性脑病患者，分为治疗组(n=45)与对照组(n=42)。治疗组疗法为胞磷胆碱钠(0．2g，每日3次)联合高压氧;对照组单纯应用高压氧治疗。两组患者均常规采用地塞米松、甘露醇等药物支持对症治疗;共行3个疗程。疗效判断：依据患者症状改善情况、生活自理情况以及CT或MＲI复查病灶改变情况。
结果：治疗组治愈10例，显效18例，有效11例，有效率为86．7%。对照组治愈8例，显效12例，有效9例，有效率为69．0%，两组有效率比较差异有统计学意义(P＜0．05)。
结论：胞磷胆碱钠联合高压氧治疗放射性脑病可有效增加高压氧治疗放射性脑病的疗效。
放射性脑病(radiationencephalopathy，ＲEP)是鼻咽癌和颅内肿瘤患者接受放射治疗后较严重的并发症之一。随着患者生存期的不断延长，ＲEP的发病率逐渐增高，严重影响患者的生存质量。许多患者不是直接死于肿瘤，而是死于ＲEP［1］。对于ＲEP的治疗最有效的治疗方案是应用高压氧治疗，同时
有研究也证明，高压氧联合药物治疗ＲEP，也可以显著提高疗效，改善生活质量［2］。本研究主要比较高压氧(hyperbaricoxygen，HBO)联合胞磷胆碱钠和
单纯应用高压氧治疗放射性脑病的疗效。
一般资料：
本院年6月－年12月收治的ＲEP患者87例(本院放疗患者18例，外院放疗后出现头疼、头晕等放射性脑病症状来本院治疗患者69例)。其中鼻咽癌61例，颅内肿瘤26例;男性48例，女性39例;年龄43～69岁，中位年龄52岁。放射总剂量65～78Gy，中位剂量70Gy;常规放疗51例2Gy/次，三维适型调强放疗36例。放疗结束到发现ＲEP时间2－11年。其中8例鼻咽癌患者行二程放疗(首程鼻咽放疗总剂量均为70～76Gy，二程鼻咽放疗剂量5例
60Gy，3例66Gy)，二程放疗后到发现ＲEP时间9－26月。
诊断标准：
按照Glantz等［3］提出的ＲEP诊断标准明确诊断，排除脑血管疾病、脑炎、脱髓鞘病变及原发性肿瘤复发或发生颅内转移。(1)有明确肿瘤放射性治疗病史，放疗总剂量多＞65Gy;(2)典型颅内高压或神经损害症状:有头疼
、头晕、恶心、呕吐、记忆力减退或性格改变等临床表现(部分无典型症状);(
3)典型影像学改变:经高分辨率头颅CT或MＲI检查证实。CT主要表现为:指状低密度影;也可出现囊状坏死灶，边缘光整;MＲI主要表现为信号异常:T1W1以低信号为主或等信号，T2W1为高信号，T1W1+Gd-DIPA增强扫描后可见掌指状强化［4］。87例患者均有不同程度头晕、头胀、头痛，44例患者记忆力有不同程度下降，24例思维迟钝、理解困难、表达能力差，12例患者智力下降、呆滞。9例脑干型患者言语不清晰，行走不稳，2例有吞咽障碍。全部患者均经CT或MＲI诊断。
分组：
分为治疗组与对照组，治疗组病例45例:HBO:30次+胞磷胆碱钠0．2g
，每日3次;对照组病例42例，HBO:30次。两组患者均常规采用地塞米松、甘露醇等药物支持对症治疗。两组患者年龄、性别、神经功能缺损比较差异无统计学意义(P＞0．05)。HBO辅助治疗的方案为:发病1周内采用空气加舱，压力为0．12kPa(ATA)，稳压并以面罩吸纯氧80分钟，中间间歇10分钟吸舱内空气，加、减压各15－20分钟;1次/天，5次/周，10次为1个疗程，每个疗程之间休息7－10天。
疗效评定标准：
痊愈:症状完全消失，生活完全自理，CT或MＲI复查病灶消失;显效:症状明显改善，生活自理，CT或MＲI复查病灶较前明显好转;有效:症状改善，生活自理，CT或MＲI检查较前好转或无改变;无效:治疗后症状无明显改善或恶
化，CT或MＲI检查无改变。
结果
两组治疗前、后病灶体积比较：
经高分辨率头颅CT或MＲI检查，两组治疗前、后病灶体积均较前缩小，组内比较具有统计学意义(P＜0．05)，组间比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。
疗效比较：
两组临床疗效比较，治疗组疗效高于对照组(χ2=3.95，P＜0．05，表2)。
讨论
随着鼻咽癌、颅内肿瘤的诊断治疗技术水平的不断改进以及直线加速器、X-
刀、γ-刀、调强放疗(intensity-modulatedradiationtherapy，IMＲT)以及组织间近距离放疗技术的普遍应用，鼻咽癌、颅内肿瘤患者生存期得以延长，ＲEP的发病率逐渐上升。ＲEP的发生率为3%～16%［5］,主要表现为急性损伤，表现为头痛、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍等，一般经对症、激素、脱水治疗后可自愈;迟发性晚期损伤，主要表现为智力减退、神经功能障碍等，一旦出现多
为不可逆、进行性加重。ＲEP的发生率与放疗总剂量、分次剂量相关，总剂量越高、分次剂量越大，发生率越高，IMＲT虽然降低ＲEP的发生率，但目前ＲEP的治疗仍然处于对症治疗水平，无法使病变逆转［6］，严重影响患者的生存质量。
ＲEP是一种由头颈部放射性治疗后所产生的神经系统损害，是鼻咽癌及颅内肿瘤放疗后的严重并发症，主要表现为接受放射的局部或全脑的水肿及神经组织坏死［7］。ＲEP的发病机制尚不完全清楚，一般认为与下列因素有关:(1)放射线直接损伤:放射线对脑组织的直接损伤，导致白质(少突胶质细胞受损为主)脱髓鞘和白质软化、萎缩。Qing等［8］研究发现，神经元和神经胶质细胞的凋亡在一定程度上可能与射线引起细胞依赖激酶过度激活有关。
Oh等［9］研究显示，射线能对于海马区神经元的损伤尤为突出，因此ＲEP患者往往容易出现记忆、学习能力下降。Moore等［10］研究放射介导的细胞损伤的微观机制以及相关的病理、生理过程后认为，发生在海马区域的放射损伤可改变神经元功能、介导神经炎性反应，从而产生一系列症状;(2)免疫反应:放射线照射可使脑组织内脂质、蛋白发生变性，继而成为抗原物质启动自身免疫反应应答机制，同时体内一些炎性因子如肿瘤坏死因子-α(tumornecrosisfactor-α，TNF-α)和白细胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)等表达增加［11］。
这些反应与继发的血-脑脊液屏障通透性改变和白质坏死明显相关。脑组织内少突神经胶质细胞及其酶系统可产生自身抗原，从而引起自身免疫反应，这可能是放射后引起自身免疫性反应性脑炎的病理生理基础［12］。自身免疫反应机制可很好解释放疗后长达数年后发病、病灶超出照射野外的脑损伤改变情
况;(3)自由基损伤:中枢神经系统具有氧耗大、氧自由基产生量多、抗氧化能力相对弱的特点，这些特点使脑组织对于自由基损伤更加敏感。脑组织接受照射后，具有清除超氧阴离子自由基能力的超氧化物歧化酶明显下降，超氧化物歧化酶的活力可反映机体受自由基攻击的程度和清除自由基的能力［13］;(4)血管损伤:血管损伤以微血管和中小动脉损伤为主，射线引起血管内皮损伤，进而导致血管周围间隙渗出，接受该血管供养的神经组织缺血、水肿，晚期血管壁变性坏死，瘢痕组织形成，导致血管狭窄，进而影响脑局部血流，最后发展到晚期迟发型坏死。Moore等［10］证实血管内皮细胞在受到射线照射后发生胶原连接性破坏，影响内皮光滑程度，甚至出现内皮破损，同时可以看到任何单一一种因素均不能解释ＲEP的全部临床表现和变化。笔者相信ＲEP的发病机制是多因素的综合作用，不得不采用多种方法治疗ＲEP。
ＲEP的治疗方法主要有:(1)手术治疗;(2)高压氧治疗;(3)药物治疗。
手术治疗多用于药物治疗无效或病情较重患者，高压氧治疗可提高组织细胞氧分压，提高血管内皮生长因子和其他生长因子表达水平，降低血管渗性，激发血管修复机制。药物治疗包括糖皮质激素、脱水剂、营养神经药物、贝伐单抗等。过去人们一直认为，神经细胞损伤后不能再生，ＲEP一旦发生就不可逆转。但近年来发现，任何原因引起的神经细胞损害，在一定条件下都可以通过轴索发生新的侧支，建立新的室-轴联合，使神经功能得以恢复。而高压氧可以提高组织的氧合能力，促进血管再生，改善毛细血管床的灌注，还能促进神经轴突、树突再生，改善脑组织代谢使其功能恢复［14］。
胞磷胆碱是由核苷糖、胞嘧啶、焦磷酸盐、胆碱构成的单核苷酸，作为一种内生化合物，胞磷胆碱是细胞膜磷脂质合成的重要媒介，也是合成重要的神经递质-乙酰胆碱的外在来源,乙酰胆碱在核苷酸代谢中起着非常重要的作用，而外源性给予胞磷胆碱，能通过增加磷脂的合成快速修复受损神经元细胞膜，通过突触的乙酰胆碱生产修复损坏的胆碱能神经元，稳定神经递质系统，促进大脑的能量代谢［15］，具有增加细胞膜稳定性、降低脑血管阻力、增加大脑血流量、促进脑物质代谢、改善脑循环、兴奋神经细胞及保护颅神经的作用。Babb等［16］研究发现，胞磷胆碱能够促进磷酸酰胆碱的合成，而磷酸酰胆碱能改善认知功能，认知功能的改善有利于患者更好地康复。胞磷胆碱的缺点是增加氧耗，故与高压氧合用具有协同作用，可以增强治疗ＲEP的疗效。
本研究发现采用胞磷胆碱钠联合高压氧治疗ＲEP较单纯使用高压氧治疗总有效率高，可以有效增加高压氧治疗放射性脑病的疗效，是一种有效治疗放射性脑病方案，值得推广应用。但胞磷胆碱钠联合高压氧治疗是否为放射性脑病最有效的治疗方法还有待进一步的大样本试验研究证实。
参考文献:略
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