普外一科护理常规3
目录
1、肝破裂（附：肝破裂手术应急预案）
2、肝硬化（附：肝硬化患者术后应急预案）
3、原发性肝癌（附：原发性肝癌手术应急预案）
4、门脉高压的护理常规（附：门脉高压术后应急预案）
5、急性乳腺炎（附：急性乳腺炎并发症应急预案）
6、乳房癌（附：乳腺癌术后应急预案）
7、急性胰腺炎病人的护理（附：胰腺相关手术应急预案）
8、胰腺癌的护理
肝破裂
(1)健康史及相关因素:包括病人的一般状况、病因、疼痛的发生情况、既往史。
1）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业；是否居住于肝癌高发区。
2）病因和相关因素：有无肝炎、肝硬化；饮食和生活习惯，有无进食含有黄曲霉菌的食品、有无亚硝胺类致癌物的接触史等；家族中有无肝癌或其他肿瘤病人。
3）疼痛发生的情况:疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于右上腹，疼痛是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系，是否夜间或劳累时加重，有无牵涉痛。是否伴有消化道症状，如暖气、腹胀；近期有无乏力、食欲减退等。
4）既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术史；有无其他系统伴随疾病。有无用(服)药史、过敏史等。
(2)身体状况
1）局部：肝是否大，有无肝区压痛、上腹部肿块等。肿块的大小、部位，质地是否较硬，表面是否光滑。是否肝浊音界上移。
2）全身：是否有黄疸、腹水等体征。有无消瘦及恶病质表现。有无肝性脑病、上消化道出血及因长期卧床、抵抗力降低而并发的各种感染，如肺炎、败血症和压疮等。
3）辅助检查：包括定性、定位检查及有关器官功能的检查结果。了解病人甲胎蛋白水平、血清酶谱检查结果、肝功能损害程度,B型超声检查、X线检查、CT和MRI检查有无证实肝占位，是否行放射性核素扫描及其结果，肝穿刺活组织检查或腹腔镜探查结果。
（3）心理和社会支持状况
1)认知程度：病人对拟采取的手术方式、疾病预后及手术前、后康复知识的了解和掌握程度
1、病情观察：
1）随时监测生命体征:每15－30min测定体温、脉搏、呼吸、血压和神志一次。注意有无脉压差缩小，脉搏减弱，呼吸运动是否受限，有无发热、寒战、四肢湿冷等。判断有无意识障碍，可以谈话以及家属对病人伤后印象来判断。
2）观察腹部症状和体征:
①有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。
②疼痛的性质是局限性还是弥漫性的，是持续性易消化的还是间歇性的，有无缓解倾向。
③肝浊音界有无缩小或消失，有无移动性浊音，有无肠鸣音、排便及排气等。
④有无恶心、呕吐；呕吐物的性状、数量及气味。
3）排尿状态:注意尿的颜色、量及相对密度等。
2、补充血容量:对休克病人应及时补充足够的血容量，监测中心静脉压，必要时建立两条静脉通道输液。
3、体位：观察期间病人应绝对卧床休息，不随意搬动病人，待病情稳定后可改为半卧位。
4、饮食及止痛剂：
①肝损伤初期应禁食，必要时给予肠胃减压，待病情好转，肠蠕动恢复后，可拔除胃管，开始流质饮食。禁食期间需补充液体，并注意防止水、电解质和酸碱失衡
②观察期间禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情的观察，耽误疾病的治疗。
5、心理护理：消除病人和家属的恐惧心理，解释手术的必要性，取得他们的配合，增加治疗疾病的信心。
6、定时作实验室监测：对疑有腹内出血病人，每30－60min测定一次红细胞、血红蛋白计数和血细胞比容，通过动态观察判断腹腔内有无继续出血。通过白细胞计数和分类了解腹腔内感染的情况。必要时可通过腹腔穿刺或腹腔灌洗观察腹腔内渗液的性状。
7、应用抗生素预防和治疗腹腔内感染。
1.密切观察生命体征、尿量等，及时准确记录病情。如发现血压下降，或高热、炎症明显；或出项少尿、无尿时应及时告知医生，共同处理。
2.术后应禁食、输液，术后2－3d待肠功能恢复，可拔除胃管，进流质饮食，再过渡至半流质饮食；饮食宜给高热量、高蛋白和易消化的食物。
3.鼓励病人早期下床活动，防止术后肠粘连，减轻腹胀，促进肠蠕动恢复。
4.引流管护理：保持腹腔引流管通畅，妥善固定，不受压，不扭曲，防止滑落。密切观察引流液的色、质、量，并正确记录。保护好引流管周围皮肤，及时更换敷料，保持创面清洁。
1、出血:多由于肝切面组织坏死，继发感染或凝血机制乱等原因引起。常在术后1周后发生。临床表现为伤口或引流口突然大量出血，甚至很快休克，常需再次手术止血。
2、感染：是肝损伤后最常见的并发症，常见的有膈下脓肿、腹膜炎等。
1）、膈下脓肿常因损伤后抵抗力下降、引流不充分而致感染。临床表现为病人持续高热，右上腹或右季肋部疼痛，同时出现消瘦、乏力、出汗、脉快、血白细胞计数增高等中毒症状。较小的膈下脓肿，需手术切开引流。
2）、腹膜炎往往系因肝外胆道损伤，引流不充分，胆汁外溢至腹腔而引起胆汁性腹膜炎，或合并细菌感染造成化脓性腹膜炎。临床表现为病人出现高热、黄疸、中毒及腹膜刺激症状。临床必须加强抗感染治疗，必要时手术引流。
3、胆瘘：是肝脏损伤手术后常见的并发症之一。肝脏损伤手术后，肝内胆管破裂引起胆汁外溢，称为胆瘘。
原因有:①肝脏创面上遗漏较大的胆管分支未予节扎；
②失活的肝组织液化、感染创面胆管分支破裂；
③感染因素致胆管破溃，胆汁流出。临床表现为引流管周围胆汁外溢，病人有时出现厌油、脂肪吸收不良、腹泻及全身消瘦等，个别病人有陶土色大便，胆汁刺激引流管周围皮肤，发生糜烂或湿疹。如胆汁流出量少者，经非手术治疗可以逐渐愈合；流出量多者，需手术治疗
预防：
1、病情观察：严密观察生命体征的变化，观察伤口及皮肤的情况，观察有无腹膜刺激症状等。
2、引流管的护理：做好引流口周围皮肤护理，观察并记录引流液的色、质、量。
3、营养支持，提高病人免疫预防能力。
4、高热者给予物理或药物降温，加强饮食护理。
5、做好抗生素、输血治疗的护理。
6、必要时，做好手术前的准备工作
1、病情观察：严密观察生命体征的变化，观察伤口及皮肤的情况，观察有无腹膜刺激征症状等。
2、引流管的护理：做好引流口周围皮肤护理，观察并记录引流液的色、质、量。
3、营养支持，提高病人免疫防御能力。
4、高热者给予物理或药物降温，加强饮食护理。
5、做好抗生素、输血治疗的护理。
6、必要时，做好手术前的准备工作。
肝破裂手术应急预案
一、应急预案
1.术前改善凝血功能。
2.术后防止感冒及剧烈咳嗽
二、应急处理
1.止血药物、血液制品使用。
2.建立二条静脉通道，胶体扩容。
3.监测生命体征，及时告知医生。
4.保持引流管通畅，观察并记录引流液颜色、性质、量。
止血扩容监测生命体征保持引流通畅并观察引流液
一、应急预案
1.术前改善肝功能
2.术后防止大出血。
3.控制感染
4.防止大量利尿、放腹水。
二、应急处理
1.及早发现肝性脑病的先兆，早期护理。
2.控制出血先兆，止血药、新鲜血使用。
3.防止感染。
4.保肝如精氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠（呈酸性，中和碱性物质，调节体内氨基酸平衡）使用；5.服缓泻剂：乳果糖（酸性，改善氮的代谢，降低肠道PH值。
6.乳果糖或醋灌肠，禁肥皂水灌肠。
7.肝病氨基酸使用：15-氨基酸、20-氨基酸（含支链氨基酸多芳香族氨基酸少），改善血浆蛋白水平，促进肝功能恢复，慎用18-氨基酸。
8.限制蛋白质（40g/d）摄入。
9.昏迷病人护理：见昏迷病人的护理。（约束带、告知、巡视末梢循环、记录、防褥疮、生活护理、肢体功能位）。
控制出血防感染保肝药物使用灌肠（禁肥皂水）改善血浆蛋白水平、控制蛋白摄入做好各项护理
应急预案
1.密切观察生命体征。
2.观察患者有无腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、肌紧张）。
应急处理
1.充分引流：低位引流（侧卧、半卧引流，调整引流管体内位置），持续腹腔冲洗。
2.抑制腺体分泌：禁食、胃肠减压、生长抑素使用。
3.抗炎补液治疗。
观察生命体征观察腹部体征充分引流抑制腺体分泌补液消炎
肝硬化
[概念]
肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞坏死、再生结节形成，结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍。在我国病毒性肝炎（乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）为主要的发病原因。
[临床表现]
1、代偿期：乏力、食欲不振为主要表现，症状因劳累或发病而加重，休息或治疗后缓解
2、失代偿期
（1）肝功能减退的表现：疲倦、乏力、食欲减退、出血倾向、贫血、血白蛋白降低、雌
激素增多、醛固酮和抗利尿激素增多（可导致水钠潴留，促进腹水的形成）
（2）门静脉高压的表现：脾大、侧枝循环的建立与开放（食道胃底静脉曲张、腹壁静脉
曲张、痔核形成）、腹水
腹水形成的原因：门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、醛固酮和抗利尿激素增多
[并发症]
1、上消化道出血：为最常见的并发症。由于食管胃底静脉曲张破裂引起，常导致出血性休
克和肝性脑病
2、感染：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等
3、肝性脑病：是晚期肝硬化最严重的并发症，血氨增高是引起肝性脑病的重要原因，常因
感染、便秘、大出血后、大量放腹水等引起，根据患者意识障碍的程度可将肝性脑病分为前驱期（性格行为的改变、扑翼样震颤）、昏迷前期（意识错乱，不能进行简单的计算）、昏睡期（患者呈昏睡状态，可被唤醒，但常神志不清）、昏迷期
4、原发性肝癌
5、肝肾综合征：肾脏无器质性病变，主要由于肾血管收缩和肾内血液重新分布引起
6、电解质、酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯性碱中毒
[病情观察]
1、观察神志、性格行为改变、有无扑翼样震颤、注意口腔气味，及时发现肝性脑病前驱症
状
2、观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，如有呕血、黑便及时处理并做好记录
3、观察腹水和水肿的消长情况，遵医嘱准确记录尿量、定时测量腹围、体重
4、及时了解患者的血化验指标：肝功能、白细胞、红细胞、血红蛋白、出凝血时间等
[临床护理]
1、肝功能代偿期可适量工作，注意避免过度劳累，肝功能失代偿期应卧床休息
2、大量腹水者取半卧位，衣裤应宽松合适
3、保持口腔、皮肤清洁，用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙
4、饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、低脂饮食，血氨升高时应禁食或限制蛋白质，
蛋白质限制在每日30克左右。多食新鲜蔬菜及水果，腹水严重者给予低盐或无盐饮食，进水量限制在ml左右。有食道胃底静脉曲张者不能进粗糙坚硬的食物，以免损伤曲张的静脉引起出血。
5、用药护理：使用利尿剂时注意观察水电解质及酸碱平衡，利尿不宜过快，以每天体重减
轻不超过0.5kg为宜。使用降血氨药物（门冬鸟氨酸、谷氨酸钾或谷氨酸钠等）注意适当控制补液滴速，注意有无恶心、呕吐等反应。
6、蛋白质限制在每日30克左右。
7、正确记录尿量
8、腹腔穿刺放腹水的护理：
（1）术前做好宣教，如目的、术中配合等。
（2）术后穿刺点予3L敷贴外敷，观察局部有无渗血、渗液，保持局部清洁。
（3）将抽出液的色、质、量等情况及时在护理病程中记录。
9、肝性脑病的护理
（1）密切观察病人的意识状态、生命体征的变化，如有异常及时报告医生处理。
（2）尽量避免诱发因素，如大量输液、使用镇静药、大量放腹水、便秘等可加重肝脏损害，使脑细胞缺氧，对氨的耐受性下降。
（3）忌用肥皂水灌肠，因为肥皂水呈碱性，会增加氨的吸收，加速肝性脑病的发生。
（4）如发生肝性脑病昏迷，应做好昏迷病人的护理，如吸氧保证氧气供给、做好口腔护理。
可留置导尿，定时翻身预防压疮等。
（5）病人烦躁时，床上应加护栏，必要时使用约束带，以防止发生坠床等意外。
[健康指导]
1、保持良好心情
2、对HB抗原阳性者，采取预防传染的方法，如毛巾、脸盆、剪刀、刷子、剃刀、指甲刀等应与家人分开使用。
3、室内定期通风，保持适宜的温湿度，一般温度在18-20℃，湿度以50-60%为宜。
4、勤剪指甲，勿搔抓，以防皮肤破损继发感染，勤换内衣裤。
5、多卧床休息，尽量取平卧位，以增加肝肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，并抬高下肢，以减轻水肿。有腹水尿少的应限制水及钠盐的摄入。
6、按时服药，定时门诊随访。
肝硬化患者术后应急预案
一、应急预案
1.术前改善凝血功能。
2.术后防止感冒及剧烈咳嗽
二、应急处理
1.止血药物、血液制品使用。
2.建立二条静脉通道，胶体扩容。
3.监测生命体征，及时告知医生。
4.保持引流管通畅，观察并记录引流液颜色、性质、量。
发现出血通知医生建立静脉通道遵医嘱用药监测生命体征
观察引流液性质记录
一、应急预案
1.术前改善肝功能
2.术后防止大出血。
3.控制感染
4.防止大量利尿、放腹水。
二、应急处理
1.及早发现肝性脑病的先兆，早期护理。
2.控制出血先兆，止血药、新鲜血使用。
3.防止感染。
4.保肝如精氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠（呈酸性，中和碱性物质，调节体内氨基酸平衡）使用；5.服缓泻剂：乳果糖（酸性，改善氮的代谢，降低肠道PH值。
6.乳果糖或醋灌肠，禁肥皂水灌肠。
7.肝病氨基酸使用：15-氨基酸、20-氨基酸（含支链氨基酸多芳香族氨基酸少），改善血浆蛋白水平，促进肝功能恢复，慎用18-氨基酸。
8.限制蛋白质（40g/d）摄入。
9.昏迷病人护理：见昏迷病人的护理。（约束带、告知、巡视末梢循环、记录、防褥疮、生活护理、肢体功能位）。
发现异常通知医生控制出血遵医嘱用药限制蛋白摄入做好各项
记录
原发性肝癌的护理
1.根据病情观察上腹部，右季肋部、自发痛、压痛的规律
2.注意观察生命体征及意识状态
3.如有门静脉高压所致的大出血、肝昏迷、应及时与医师联系对症处理
4.如行动脉造影后应压迫止血并观察穿刺部位有无渗出，每30-60min测血压和脉搏一次，并观察有无血肿和血栓形成，每一小时观察足背动脉的情况：化疗期间宜密切观察药物的副作用，鼓励患者进食
1.视病情适当卧床休息以不增加肝脏负荷为宜
2.保证蛋白质输入，适当的脂肪，高维生素
3.有腹水者，盐的摄入应在每日3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主
1.腹部胀满伴有腹水，应采取半卧位，保持床单位平整，定时翻身防止褥疮
2.对伴有疼痛者，根据不同的疼痛程度可给予适量镇静剂或镇痛药，并进行心理疏导
3.对患者及家属给予精神安慰，说明病情有突然变化的可能性，应事先与患者及家属交代病情急剧变化时的联络方法
1.注意个人卫生
2.保持心情愉快，护士应采取鼓励语言和理解的态度，树立患者战胜疾病的信心
3.注意休息和营养
原发性肝癌手术应急预案
一、应急预案
1.术前改善凝血功能。
2.术后防止感冒及剧烈咳嗽
二、应急处理
1.止血药物、血液制品使用。
2.建立二条静脉通道，胶体扩容。
3.监测生命体征，及时告知医生。
4.保持引流管通畅，观察并记录引流液颜色、性质、量。
止血建立静脉通道监测生命体征保持引流通畅观察引流液
一、应急预案
1.术前改善肝功能
2.术后防止大出血。
3.控制感染
4.防止大量利尿、放腹水。
二、应急处理
1.及早发现肝性脑病的先兆，早期护理。
2.控制出血先兆，止血药、新鲜血使用。
3.防止感染。
4.保肝如精氨酸、谷氨酸钾、谷氨酸钠（呈酸性，中和碱性物质，调节体内氨基酸平衡）使用；
5.服缓泻剂：乳果糖（酸性，改善氮的代谢，降低肠道PH值。
6.乳果糖或醋灌肠，禁肥皂水灌肠。
7.肝病氨基酸使用：15-氨基酸、20-氨基酸（含支链氨基酸多芳香族氨基酸少），改善血浆蛋白水平，促进肝功能恢复，慎用18-氨基酸。
8.限制蛋白质（40g/d）摄入。
9.昏迷病人护理：见昏迷病人的护理。（约束带、告知、巡视末梢循环、记录、防褥疮、生活护理、肢体功能位）。
先期观察止血抗感染使用保肝药物及缓泻剂灌肠（禁肥皂水）改善血浆蛋白，控制蛋白摄入做好护理
应急预案
1.密切观察生命体征。
2.观察患者有无腹膜刺激征（腹部压痛、反跳痛、肌紧张）。
应急处理
1.充分引流：低位引流（侧卧、半卧引流，调整引流管体内位置），持续腹腔冲洗。
2.抑制腺体分泌：禁食、胃肠减压、生长抑素使用。
3.抗炎补液治疗。
观察生命体征观察腹部体征保持充分引流抑制腺体分泌抗炎治疗
门脉高压的护理常规
门静脉高压症的术前术后护理，是临床上经常遇到的，也是护士考试中有可能考到的知识，现总结相关知识如下。
1)改善营养状况，保护肝脏：①宜给低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，肝功能受损严重者应限制蛋白质摄入量，应补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入；②贫血及凝血机制障碍者可输给鲜血、肌内注射维生素K；③适当使用肌苷、辅酶A.葡醛内酯（肝泰乐）等保肝药物，避免使用巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等有害肝功的药物。
2)防止食管胃底曲张静脉破裂出血：术前保证充分休息，必要时卧床休息。避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等使腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服医学
教育网搜集整理。手术前一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法插入。
3)分流手术前准备：除以上护理措施外，术前2～3日口服肠道不吸收抗菌药物，减少肠道氨的产生，防止手术后肝性脑病；手术前1日晚清洁灌肠，避免手术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查，明确肾功能正常。
1）观察病情变化，继续采取保肝措施。
2）饮食护理：在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，逐渐过渡到正常饮食；分流术后应限制蛋白质饮食；忌粗糙和过热的食物；禁烟酒。
3）防止分流术后血管吻合口破裂出血：48小时内平卧位或15°低半卧位；翻身动作宜轻柔；一般手术后卧床1周；保持大、小便通畅。
1)止脾切除术后静脉血栓形成。手术后2周内每日或隔天复查1次血小板计数，如超过×／L时，考虑给抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化。脾切除术后不用维生素K及其他止血药物。
2)分流术后易诱发肝性脑病，应限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生，忌用肥皂水灌肠，减少氨的吸收，遵医嘱测定血氨浓度。若病人出现神志淡漠、嗜睡、谵妄症状，应通知医生。
主要目的是保护肝功能，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。
1)持心情舒畅；
2)保证足够休息，避免劳累和较重体力活动。
3)作好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物。
1)按医嘱使用保肝药物，医院复查。
门脉高压术后应急预案
一、应急预案
1.术前改善凝血功能。
2.术后防止感冒及剧烈咳嗽
二、应急处理
1.止血药物、血液制品使用。
2.建立二条静脉通道，胶体扩容。
3.监测生命体征，及时告知医生。
4.保持引流管通畅，观察并记录引流液颜色、性质、量。
发现出血通知医生建立静脉通道遵医嘱用药监测生命体征
观察引流液性质记录
急性乳腺炎
急性乳腺炎是指乳房的急性化脓性感染。多发生在产后哺乳期妇女，以初产妇最为常见，好发于产后3—4周。主要致病菌为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌。
（1）缓解疼痛：
1）防止乳汁淤积：患乳暂停哺乳，定时用吸乳器吸净或挤净乳汁局部。
2）局部托起：用宽松的胸罩托起乳房，以减轻局部疼痛和肿胀。
3）局部热敷，药物外敷或理疗。
（2）控制体温和感染：
1）控制感染：按医嘱早期应用抗菌药物。
2）病情观察：定时测量体温脉搏呼吸，监测血白细胞计数和分类的变化。
3）高热者可给予物理降温。
4）脓肿切开引流后应保持引流的通畅。定时更换切口敷料。
1、保持乳头和乳晕的清洁：在孕期经常用肥皂及清水清洗两侧乳头，后期每日清洗一次，产后每次哺乳前后均需清洗乳头，保持局部的清洁和干燥。
2、纠正乳头内陷。
3、养成良好的哺乳习惯：定时哺乳，每次哺乳时应将乳汁吸净。养成婴儿不含乳头睡眠的良好习惯。
4、保持婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎。
5、及时处理乳头破裂。
急性乳腺炎并发症应急预案
1、保持呼吸道通畅：去枕平卧，头偏一侧
清楚口鼻内异物，口置牙垫或咽通气道
舌后坠时，用舌钳拉出
2、吸氧
3、备好急救用品-吸痰器、开口器、气道插管用具等
4、防止外伤：垫牙垫，防止舌咬伤
上床档，防止坠床
移开硬物，防止碰伤
5、建立静脉通路，遵医嘱使用镇静剂、退热药。
患者发生惊厥迅速判断保持呼吸道通畅并通知医生吸氧根据医嘱对症处理做好安慰解释工作
乳房癌
乳房癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，为女性恶性肿瘤的首位。
（1）健康史及相关因素：病人的月经史、孕育史、哺育史、饮食习惯、生活环境等；既往史有无患乳房癌家族史。
（2）身体情况
1)局部：1、乳房外形和外表：两侧乳房的形状、大小是否对称，乳头是否在同一水平，近期有无出现一侧乳头内陷的现象;乳房浅表静脉是否扩张；乳房皮肤有无红、肿及橘皮样改变，乳头和乳晕有无糜烂；2、乳房肿块：了解有无乳房肿块，肿块大小、质地和活动度，肿块与深部组织的关系，表面是否光滑、边界是否清楚；有无局限性隆起或凹陷等改变情况。
2)全身：1、有无癌症远处转移的征象，如锁骨上、腋窝淋巴结核其他部位有无肿大淋巴结，淋巴结的位置、大小、数目、质地及活动性；有无肺、骨和肝转移的征象。2、全身的营养状况及心、肺、肝、肾等重要器官的功能状态。
3)辅助检查：包括特殊检查及手术耐受性有关的检查结果。
（3）心理和社会支持状况：病人面对恶性肿瘤对生命的威胁、不确定的疾病预后、乳房缺失致外形受损、各种复杂而痛苦的治疗（手术、放疗、化疗、内分泌治疗等）、婚姻生活可能受到影响等问题所产生的心理反应，如焦虑、极度恐惧、能否很好的应对；病人对拟采取的手术方式及手术后健康锻炼知识的了解和掌握程度；家属尤其是配偶对本病及其治疗、疾病预后的认知程度及心理承受能力。
（1）按外科一般术后护理常规。
（2）心理护理：乳腺癌根治术后人体体型发生改变，特别是女性，思想包袱重，术前应疏导并说明术后有办法弥补。
（3）对于妊娠及哺乳期乳癌患者，应终止妊娠及断乳。
（4）备皮范围：见“备皮法”，如需植皮，取患侧乳房上的皮肤，应注意乳头及乳晕部的清洁，取患乳对侧大腿皮肤，备皮范围应包括阴部阴毛、膝关节。
按外科一般术后护理常规。
体位全麻清醒后半卧位，椎管内麻醉平卧6h后改半卧位，抬高患侧上肢。
切口处用胸带加压包扎，注意患肢皮肤的颜色、温度、脉搏，防止过紧引起肢体供血不良，过松不利皮瓣或皮片与胸膛紧贴愈合。
观察患者有无气胸的征兆，胸闷、呼吸窘迫等。
做好负压引流管的护理，根据患者需要调节负压，妥善固定，引流管长度以患者床上翻身的余地为宜，观察引流液的颜色、性质和量，引流量每小时超过ml提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。引流管一般放置3~5d，引流液颜色变淡，24h量小于10ml，局部无积血、积液可考虑拔管。
上肢的功能锻炼早期使用健身圈，促进肢体血液回流，防止手指促胀。3~5d后活动肘部以上，5~7d报活动肩部，拆线后加大肩部活动范围，指导患者爬墙运动，梳理头发等以恢复肢体功能。训练方法：
乳腺癌术后早期，因受伤口等因素的影响，可练习握拳、屈腕、屈肘关节，每天数次。
术后4~5天，逐渐借助简单的器械装置加强练习，即牵拉钉在高处的松紧带，每天数次。
患者将患侧手指经头扪及对侧耳廓，以后逐渐到患侧手进行梳头，每天数次。
患者面对、侧对墙壁作摸高动作，同时在墙上划线记录摸高的进展，第5~7天练习。
双手握竹竿或木棍，以健侧带动患者进行各个方向的活动，逐渐进行前上举、侧上
出院后，在家庭、工作单位要特别努力去做所有常规的日常活动，如盥洗、梳头、扫地、提轻物等。
化疗者按化疗期护理。
1、侧上肢水肿及功能障碍避免在术侧肢体上行静脉穿刺，并适当抬高。术后3天开始帮助病人活动上肢，先由肘部开始逐渐扩展到肩部。锻炼方法为自己进餐、梳头、洗脸及手指爬墙活动，以促进肢体血液循环。
2、伤口感染、皮瓣坏死、皮下积液（1）保持有效地负压吸引（2）妥善固定引流管（3）保持引流通畅（4）观察引流液的色、质、量。
3、肺不张、肺炎协助患者床上翻身、拍背，锻炼患者有效咳嗽、咳痰。
指导锻炼，防止瘢痕挛缩。
遵医嘱口服三苯氧胺等药物。
每月自查健侧乳房，避开月经前期及月经期。方法：坐位或直立位，健侧上肢自然下垂，对侧手平触乳房有无肿块及乳房处有无分泌物，忌刺激及捏乳房。
健侧或患侧局部周围有包块者请及时门诊。
乳腺癌术后应急预案
1、手术后要注意观察患者的生命体征，特别是体温的变化。如果患者体温升高，且伤口疼痛，则提示伤口发生感染。体温过高，应物理降温，防止过多消耗患者体能。
2、手术后要保持伤口干燥。如果家属或患者发现伤口渗血或渗液过多，污染敷料，应通知医生及时更换敷料，防止切口感染。
3、如果发现患者的手术切口长期不愈合，并有感染，医院在无菌的条件下行伤口切开治疗，以清除伤口内的异物。促进肉芽组织的生长，使切口愈合。
4、在手术后，应为患者提供良好的环境，不要让过多亲友探视以保证患者能有充分的休息和睡眠，必要时可以应用镇静剂。同样也避免了交叉感染。
5、要加强患者手术后的营养摄入。增加机体的免疫力，促进伤口愈合。
观察生命体征保持切口干燥必要时伤口切开治疗避免交叉感染营养摄
1、对患者血压、脉搏及意识状态进行评估。
2、清理呼吸道,吸氧。
3、立即建立静脉通路，采集血标本，补液、补血。
4、安置患者于平卧位，抬高头部及下肢，加盖棉被保暖。
5、留置导尿管，观察尿量、尿色。
6、根据原发病予以相应处理。
7、心电监护，密切观察复苏情况，做好护理记录。
患者发生休克迅速判断立即通知医生保持呼吸道通畅开放静脉通道，留取血血标本注意保暖观察生命体征正确记录
急性胰腺炎病人的护理
（2）健康史和相关因素：评估病人的饮食习惯，有无嗜油腻饮食和酗酒。发病前有无暴饮暴食，既往有无胆道疾病和慢性胰腺炎病史。
（3）身体状况
1）局部：腹痛的性质、程度、时间及部位。呕吐物性质及量；腹胀程度，有无腹膜刺激征，移动性浊音及肠鸣音变化。
2）全身：评估病人的生命体征，注意有无呼吸增快、呼吸音减弱、发绀等急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的征象。意识状态，皮肤温度、尿量，有无休克及其程度。3）辅助检查：血、尿淀粉酶值有无异常，有无水、电解质失衡及凝血功能障碍；病人的营养状况。
（3）心理和社会支持状况：评估病人及家属对疾病的了解程度，病人对疾病的反应。有无焦虑、恐惧等不良情绪。由于本病病程长、治疗期间病情反复、花费较大，需了解病人家庭经济承受能力及家属的配合情况。
按外科手术前一般常规护理。
严密观察低血糖症状，掌握发作规律及预防方法。
黄疸者术前常规补充维生素k1,改善凝血功能。
胰岛素瘤患者在低血糖发作时立即给予口服或静推葡萄糖液。
抽血查血糖、肝、肾功能及生化检查，及时纠正及维持水、电解质平衡。
术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。
手术日晨置胃管及导尿管。
按外科手术后一般常规护理。
禁食。
半卧位。
严密观察体温、脉搏、血压，监测血糖及尿糖，注意休克征兆。
深静脉高营养护理按有关章节。
各种引流管的护理胃管、尿管、腹腔双套管，T型管的护理。肠造瘘管、胰引流管的护理：
保持引流管的通畅。
观察引流液颜色、性质及量，发现异常及时报告并分别记录引流量。
更换引流瓶，引流袋及倾倒引流液时需注意无菌操作，防止逆行感染。
小肠造瘘管早期作胃肠减压作用，待恢复肠蠕动后可给予要素饮食，2~3周后恢复饮食可拔除小肠造瘘管。
胰引流管待2周后引流液转为无色透明，量逐日减少，胰液培养无细菌生长，腹部无阳性体征，切口愈合好可予以拔管。
急性出血坏死性胰腺炎术后行腹腔冲洗时，要正确记录冲洗量及引流量，病情较重者记录好出入量。
（1）多器官功能障碍
1）急性呼吸窘迫症：观察病人呼吸形态，根据病情，监测血气分析；若有人出现严重呼吸困难及缺氧症状，给予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸并做好气道护理。
2）急性肾衰竭：详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水量。遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，应用利尿剂或作血液透析。
（2）感染
1)加强观察和基础护理：监测病人体温和血白细胞计数；协助并鼓励病人定时翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加强口腔和尿道护理。
2)维持有效引流：急性胰腺炎病人术后多留置多根引流管，包括胃管、腹腔双套管、T管、空肠造瘘管、胰引流管、导尿管等。应分清每根导管的名称和部位，贴上标签后与相应引流装置正确连接固定。防止引流管扭曲、堵塞和受压。定期更换引流瓶、袋，注意无菌操作，分别观察记录各引流液的颜色、性质和量。
（3）出血：应定时监测血压、脉搏；观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽。若引流液呈血性，并有脉搏细数和血压下降，可能为大血管受腐蚀破裂引起的继发出血；若因胰腺坏死引起胃肠道穿孔、出血，应及时清理血迹和引流的污物，立即通知医生，遵医嘱给予止血药和抗菌药等，并作好急诊手术止血的准备。
（4）胰瘘、胆瘘或肠瘘：应密切观察引流液的色泽和性质，动态监测引流液的胰酶值；注意保持负压引流通畅和引流管周围皮肤干燥、清洁后涂以氧化锌软膏，防止胰液对皮肤的浸润和腐蚀。
饮食益清淡，忌油腻食物，勿暴饮爆食。
禁烟酒等刺激性的食物。
积极治疗肠道蛔虫，胆总关结石等病症，防止再次诱发胰腺炎。
遵医嘱服药。
胰腺相关手术应急预案
一、应急预案
1.充分术前准备，加强保肝与纠正凝血功能障碍。
2.术后严密观察生命体征。
3.术后早期应用生长抑素预防胰瘘及出血。
4.对术后晚期腹腔出血的预防重点，一是防胰瘘；二是防腹腔感染。
二、应急处理
1、按医嘱使用止血药物，血液制品。
2.建立两条静脉通道，胶体扩容。
3.严密监测生命体征。
4.保持引流管通畅，充分引流。
5.做好急诊手术止血准备。
止血建立静脉通道监测生命体征保持引流通畅做好术前准备
一、应急预案
1.严密观察引流液的颜色、性质、量。
2.观察患者有无腹胀、腹痛。
3.观察患者体温的变化。
二、应急处理
1.禁食、胃肠减压。
2.遵医嘱使用抑制腺体分泌药物：生长抑素等。
3.充分引流：引流管持续负压吸引；有腹膜刺激征者：消炎、镇痛、腹腔冲洗。
4.引流液定时淀粉酶测定和细菌培养。
5．皮肤护理：外漏至皮肤时，注意保护皮肤，外涂金霉素眼药膏、鞣酸软膏、氧化锌软膏。
6.加强静脉营养支持：TPN。
7.疼痛护理：评估、镇痛、记录。
禁食、胃肠减压抑制腺体分泌抗炎、充分引流做好皮肤护理营养支持做好各项护理
一、应急预案
严密观察患者有无心慌、出冷汗、四肢无力、饥饿感。
二、应急处理
1.根据血糖值，餐前注射胰岛素或补充糖分（口服、静脉）。
2.一旦出现低血糖，及时补充含糖食物、饮料或静脉补充葡萄糖。
3.出现高血糖时，及时降糖。
4.血糖终身监测，教会病人及家属正确使用血糖仪。
根据血糖用药纠正血糖做好血糖监测
胰腺癌的护理
5.吸烟：被认为是发生胰腺癌的主要危险因素
6.高蛋白高脂肪饮食可增加胰腺对致癌物质的敏感性
7.糖尿病，慢性胰腺炎和胃大部切除术后20年地病人
4.疼痛（最常见症状），表现为进行性加重的上腹部闷胀不适，隐痛，钝痛，胀痛
5.黄疸（主要体征），进行性加重，伴有尿黄，皮肤瘙痒，大便陶土色
6.消瘦乏力
7.发热，少量病人可出现持续性或间歇性低热；合并胆道感染时出现高热
8.黄疸时可触及肿大的肝和胆囊
4.根治术
（1）胰头十二指肠切除术（Whipple）
（2）保留胰头十二指肠切除术（PPPD）
（3）左半胰切除术
（4）全胰切除术
5.姑息性手术：适用于高龄，已有转移，肿瘤不能切除或不能耐受较大手术者
6.辅助治疗：放疗，化疗对胰腺癌有根治作用。此外还可用免疫疗法，中药等
（一）术前护理
1.疼痛的护理：对于疼痛剧烈的胰腺癌病人，及时给予有效镇痛治疗，并教会病人应用各种非药物止痛的方法
2.改善营养状况：提高蛋白质，高糖，高纤维素和低脂肪饮食；一般情况差或饮食不足者给予肠外营养支持，低蛋白血症时应用白蛋白。有黄疸者，静脉补充维生素K，改善凝血功能
3.控制血糖：合并高血糖病者，应用胰岛素控制，若有低血糖表现，适当补充葡萄糖
4.防止感染：明显黄疸患者抗感染能力差，术前适当给予抗生素；有胆道感染者，遵医嘱给予抗生素治疗
5.肠道准备：手术治疗者除常规准备以外，术前日晚灌肠，以减少术后腹胀发生
6.心理护理：加强心理护理，减轻其焦虑情绪，使之树立战胜疾病的信心
（二）术后护理
1.观察生命体征：严密观察生命体征变化，准确记录生命体征各项指标，伤口渗血，渗液及引流量
2.预防感染：遵医嘱应用广谱抗生素
3.控制血糖：术后定时检测血糖，尿糖和酮体水平
4.维持水，电解质和酸碱平衡：准确记录出入量，排出物的性质，每日监测电解质，按医嘱及时补液，维持其平衡
5.引流管护理：妥善固定引流管，保持引流通畅。观察并记录引流液的色、质和量、
6.营养支持：术后一般禁食3-5天，给予血浆，白蛋白，PN等有效静脉支持治疗；拔除胃管后给予流质饮食，逐渐至正常饮食
1.继发性出血：术后1-2日内的早期出血，引流液为血性，量较多，心率增快等失血性休克表现
2.胆瘘：多发生于术后5-10天，表现为发热，腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T形管引流量突然减少，并沿腹腔引流管或腹壁切口溢出胆汁样液体
3.胆道感染：多为逆行感染，胃肠吻合口距胆管吻合口较近等引起
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