营养事件聚焦肝性脑病患者怎么吃，您
肝性脑病（HE）是急性或慢性肝衰竭或门静脉循环被门体分流后的患者发生的一种脑功能可逆性损害疾病。这种疾病的预后令人沮丧，1年的存活率为40%。多达80%的肝硬化患者可能在临床上检测不到或是轻微HE。本文讨论了目前关于HE饮食与营养管理的一些问题。
一般情况
为了解饮食管理背后的基本原理，简要回顾一下HE的病理生理是很重要的。在对消化道吸收的大量有毒物质及日常生活中产生的其他物质进行解毒和中和过程中，肝脏起着核心作用。毒素通过低流量肝窦进入门静脉循环。解毒过程发生在肝细胞中。所研究的中心毒素是氨。氨可由神经元和星形胶质细胞吸收。星形胶质细胞把氨转化为谷氨酰胺，以减少其对神经元的毒性作用。氨对星形胶质细胞和神经元都是有毒的。星形胶质细胞（中枢神经系统的胶质细胞）是给神经元提供足够的营养的关键。图1展示了氨的代谢及其在HE及炎症中的作用。
虽然在HE中，包括氨在内的毒素损伤神经元和星形胶质细胞的确切机制还不明确，但星形胶质细胞肿胀导致脑水肿是HE与急性肝衰竭相关的病理生理学的关键。
多达80%的终末期肝病患者有因多种因素引起的不同程度的蛋白质热量营养不良（图2）。
Child-PughA级患者发生蛋白质热量营养不良的比例高达25%。由于显著的液体潴留、低蛋白血症和肌肉质量损失，不能总使用客观参数来评估失代偿期肝硬化患者营养不良的程度。年，欧洲临床营养与代谢学会发布了住院及门诊肝病患者的营养指南。由于上述提到的应用客观参数的困难性，简单的床旁方法如主观性整体评估或解剖学被用来识别高风险患者。尽可能强烈推荐肠内营养，而不是肠外营养。肠外营养可显示在正在进行的败血症、完全性肠梗阻或持续性呕吐、腹泻或抽吸的情况。只要有可能，肠外营养的好处，必须仔细权衡肠外营养的风险，尤其是感染性和液体超负荷并发症。
碳水化合物摄入
由于肝硬化的厌食症严重，许多患者在不经意间保持低热量饮食。其中诱发因素是厌食性炎性中介物质，如白细胞介素、肿瘤坏死因子α和腹水减弱的胃扩张的循环作用。基于静息能量消高出基线%以上以及肝硬化的高代谢/分解代谢状态，碳水化合物的摄入一定要足量。肝硬化患者也会发生糖原耗尽。这些患者的高胰高血糖素血症和胰岛素抵抗会损害糖异生过程，这与已经耗尽的肝脏糖原储存相结合。糖异生作用因此成为葡萄糖补给的首选方法。该过程因此会导致肝脏和骨骼肌氨基酸储存的严重消耗。虽然这可能发生在长期禁食（3天）后的健康个体中，在肝硬化患者禁食一个通宵就可能会发生。要记住这一点，最终目标是要减慢分解代谢过程，实现合成代谢。至少达到合成代谢或至少避免分解代谢，能量需求应为35-40kcal/kg/d。蛋白质摄入量应为1.2-1.6g/kg/d或总量为-kcal。因为需要为这些患者提供一个连续的营养流，每天3餐是不足够的。相反，4-6餐，包括富含碳水化合物的小餐，是比较推荐的。因为低钠饮食一般会限制热量，提供相当于2g钠的饮食是明智的，确保对高热量饮食有足够的依从性。
对终末期肝病和HE患者限制糖的摄入量一般是不明智的，即使患者患有糖尿病（占所有终末期肝病患者的40%-50%）。在肝硬化糖尿病患者中，高胰岛素血症和胰岛素阻力是家中的。虽然高胰岛素血症可能导致发生低血糖的倾向，尤其是对于糖异生受抑制的酗酒者，因为胰岛素抵抗通常不会发生。
蛋白质摄入量：正常或限制？
伴随着患者的肌肉质量减少，严重的厌食、恶心、经口摄入减少、吸收障碍和固有的高代谢/分解代谢状态，晚期和/或失代偿性肝病患者会发生严重的营养不良和蛋白质耗尽。尽管如此，一直以来都主张对这些患者进行蛋白质限制（通常被定义为每日蛋白质摄入量为20g）。早期的临床实践提倡将蛋白质摄入量逐渐增加至限制值0.8-1g/kg（按体重），努力达到正氮平衡。这种方法是有缺陷的，即使在稳定性肝硬化患者，蛋白质的要求都是高于正常的：约1.2g/kg（按干体重），在晚期营养不良要求甚至更高。低蛋白饮食往往会加剧原有的蛋白质热量营养不良，并导致更严重的后果。在一些急性肝性脑病严重发作后的患者中，可能应该立刻考虑限制蛋白质的摄入，如果是急性肝衰竭患者，甚至需要在一个短暂的初期。因为营养不良，尤其是蛋白质热量营养不良，是常见的肝脏疾病，没有理由去限制蛋白质的摄入。
芳烃和支链氨基酸：植物与动物蛋白
如前所述，60%-90%的晚期肝硬化患者会出现蛋白质能量营养不良，表现为恶病质、低血清白蛋白水平和低肌肉质量。蛋白质能量营养不良的这一状态会因肝硬化厌食症而加重。最终，这些患者会出现高胰高血糖素血症。持续的高胰高血糖素血症会导致代谢活性的恶化，最终加重厌食/恶病质的恶性循环。因为这些患者很少能够有效地代谢葡萄糖，他们更多地依赖于支链氨基酸（BCAAs）的使用，包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸，它们作为一种有效的能量来源。BCAAs会很快迅速从循环耗尽，因为它们被采取的饥饿的骨骼肌摄取，用来合成谷氨酰胺。反过来说，谷氨酰胺转对于氨的清除是必不可少的，在衰竭肝脏不能进行有效地清除。此外，晚期肝硬化患者不能利用芳香族氨基酸（酪氨酸、色氨酸和苯丙氨酸），这会导致芳香族氨基酸相比支链氨基酸的明显增加。这一不利比值会使得有更多的芳香族氨基酸进入血脑屏障，成为产生假性神经递质的底物，如羟苯乙醇胺、酪胺和苯乙醇胺。血清素（一种真正的神经递质）的产生可能也会增加。这些神经递质有助于生产更多的氨。补充BCAA被认为能够促进氨的解毒过程，通过增加谷氨酰胺的合成，谷氨酰胺是骨骼肌中的一种非支链氨基酸。这个过程也会减少芳香族氨基酸大量通过血脑屏障。
补充BCAA的另一大优势是肝硬化患者营养不良状况的改善。补充BCAA可以减少蛋白质的损失，增加蛋白质的合成。亮氨酸似乎是最具效果的，能够通过多种途径刺激蛋白质合成。胰岛素缺乏和胰岛素抵抗在晚期肝硬化患者中是常见的，胰岛素抵抗主要与高胰高血糖素血症有关。补充BCAA能够通过刺激胰岛β细胞释放胰岛素以及增加胰岛敏感度来改善高胰高血糖素血症状态。一些动物模型已经证明，这是通过对葡萄糖转运蛋白2（GLUT2）和肝型葡萄糖激酶的转录诱导实现的。因此，补充BCAA可能会抑制蛋白分解，提高葡萄糖利用率，并刺激蛋白质的合成。这些作用有助于抑制糖异生。这一下调过程在肾脏尤为重要，其中高达28%的葡萄糖会释放到血液中。
肝硬化患者的免疫防御机制也已受损，其特点主要是通过降低细胞内杀伤力和减弱吞噬功能活动。补充BCAA可能会通过星状细胞分泌生长因子来增强肝细胞再生能力。补充BCAA也可能会促进白蛋白合成，骨骼肌蛋白质和糖原的合成。Marchesini及其同事对特定参数做了改进，如通过补充BCAA增加血清白蛋白，降低血清胆红素。
虽然BCAAs的使用已经争论了多年，一些大型研究表明，长期口服BCAA可提高终末期肝病及HE患者中的生存率，通过减少某些致命的预后，如消化道出血和肝功能衰竭。一项多中心、随机、双盲对照试验对补充BCAAs的晚期肝硬化患者及对照组患者（由麦芽糊精和乳清蛋白构成的牛奶蛋白）进行了比较，补充BCAAs的患者的肝功能衰竭和生存率都有了改善（P=0.）。肝性脑病恶化的情况，占酪蛋白组患者的一半，但在BCAA组患者中仅有一例。研究也显示补充BCAAs会使住院率的减少、肝功能检查结果的改善以及感染率的下降。
BCAAs约占美国大多数食物蛋白质含量的25%。在乳制品和蔬菜如玉米和蘑菇中，酪蛋白乳清蛋白含量最高。高BCAAs含量的其他来源包括花生、卵清蛋白和糙米。口服补充BCAAs虽然有益，但往往难以接受，它要求病人喝大量水，这对于失代偿期肝硬化患者可能是不可取的。补充BCAA的主要缺点是其花费高。高达15%的患者会出现腹胀、腹泻、呕吐等症状。虽然存在自限性，但如果患者能够通过奶制品、鸡蛋或蔬菜等形式进行补充可以改善其口感。夜间补充BCAA似乎更有益处。
蛋白质来源（肉类vs.蔬菜）问题已被多个研究者所研究。肉类衍生蛋白质中的蛋氨酸，一种含硫氨基酸，含量很高。蛋氨酸经肠道细菌代谢后的产物为硫醇，这是前面所提到的假性神经递质的前体。植物源性蛋白中BCAAs的含量较高，蛋氨酸的含量明显较低，因此肝硬化与HE患者能够更好的耐受。现已证明，摄入植物源性蛋白质量多的肝硬化患者，其整体临床表现会有所改善，HE指数评分会降低，智力表现会提高，而氨水平会降低。同时最佳使用乳果糖的话，改善作用会进一步加强。
其他的研究表明，BCAAs能对肠道运输产生有利影响，减少胃运输时间，增加腔内肠pH。推荐每日摄入植物蛋白30-40g对于大多数终末期肝病患者是有效的。
脂肪，维生素，补充剂，益生菌，纤维素
已有证据表明，终末期肝病患者应增加脂肪吸收。脂肪主要通过门静脉系统吸收。这增加了吸收，减少了极低密度脂蛋白的释放，有助于增加肝脏脂肪储存。明智的做法是保持脂肪摄入量少于总热量的30%，饱和脂肪要少于总热量的10%。同时推荐富含纤维的饮食，因为肝硬化患者更容易发生便秘。
肝硬化和终末期肝病患者的维生素补充应该个体化。例如，骨质疏松症对于终末期肝病患者是很常见的，尤其是对于存在危险因素，如吸烟与老年的患者。钙补充剂量应为0-mg，维生素D应给予-IU，尤其是对于胆汁淤积的患者。对骨质疏松症患者，也可以建议添加双磷酸盐。对于有夜盲症状的患者添加维生素A的剂量为，-，IU。
锌最近研究是年Takoma及其同事进行的。大多数肝硬化患者缺乏锌，对于酒精性患者特别有问题。Takoma及其同事随机分配了标准疗法难治型肝硬化及HEI级和II级患者患者，一部分患者接受锌而没有乳果糖和BCAAs，另一部分患者接受乳果糖和BCAAs而没有锌。随访患者6个月，以确定对生活质量和HE的影响。54%的患者HE有改善，服锌患者占26%，没有服锌的患者占28%，其中服锌患者中有16%病情改善至0级肝性脑病。Holececk表示联合使用BCAAs、左旋肉碱和锌能够增强氨的代谢和清除率，进一步减少脑病的症状。
益生菌是对宿主有益的微生物。益生元物质是能够促进肠道微生物中有益细菌的生长。他们的益处包括拒绝有害细菌需要代谢底物，并不提供有益细菌必要的发酵产品。最终的理想结果导致了乳酸型细菌的肠道菌群增加，是以有害菌群为代价。一些调查人员已经审查了用益生菌治疗HE的理念。随后，这一益处在不同的研究中显示。Bajaj及其同事的研究显示了用益生菌后轻微HE的反转。其他研究显示了血氨水平的显著下降。使用益生菌对于综合指标有有益的影响，包括血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间。一项研究表明，丙肝和酒精性肝硬化患者的肝脏合成功能和血清转氨酶水平有所改善。基于已证明的疗效和耐受性，益生菌被越来越多地用于HE的管理中。表1总结了导致终末期肝功能衰竭患者营养不良的代谢改变。
表2总结了管理终末期肝病HE患者的营养建议。
总结
HE是失代偿性终末期肝病的一种严重并发症。HE患者有严重的营养问题，至少80%的患者有不同程度的蛋白质热量营养不良问题。这些患者的高分解代谢和能量消耗增加，以及高胰高血糖素血症和胰岛素抵抗都是重要的营养挑战。建议每天有足量热量摄入，约-3kcal，蛋白质摄入量为每天1.2-1.6g/kg。不建议限制蛋白质（定义为蛋白质摄入为20g或更少），除非是在重症急性HE的初期管理中。由于这些患者BCAAs与芳香族氨基酸的比值低，建议对其补充BCAA。植物源性蛋白质与动物源性蛋白质相比，有更大的益处，部分原因是BCAAs含量高，而蛋氨酸含量低。补充维生素，特别是脂溶性维生素A、D，应视个体情况而定。补充锌，同时使用BCAAs、果糖以及益生菌也被证明是有益的。
来源：医脉通
编译自：DietsinEncephalopathy.ClinLiverDis,.
编辑部：丁一鸣
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