慢加急性肝衰竭一类特殊的综合征
作者：意大利博洛尼亚大学MauroBernardi
来源：中国医学论坛报
欧洲肝病研究学会/美国肝病研究学会（EASL/AASLD）对慢加急性肝衰竭（ACLF）的定义为：以一种诱发因素为常因，肝功能在肝硬化（无论代偿或失代偿）基础上急剧恶化，且与全身多器官衰竭造成的三个月内死亡率增加相关。
其诱发因素可分为肝损伤和系统性损害。肝损害有酗酒、急性甲/戊肝炎、乙肝病毒再激活、药物性肝损（DILI）、胆管炎等；系统性损害包括细菌感染、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、大手术，以及胃肠道出血等。ACLF给临床内科医生带来主要挑战有：难以早期诊断、早期识别诱发因素；选择合理的治疗方案、评估疾病进展/预后、判断是否紧急需要肝移植和重症监护也较困难。
亚太肝病学会（APASL）对于ACLF的定义与EASL/AASLD的定义有所不同。APASL将ACLF定义为：在明确诊断或未诊断的慢性肝病基础上，在急性诱因作用下，临床表现为黄疸（血清胆红素≥5mg/dl）和凝血酶原时间国际标准化比率（INR）≥1.5，4周内并发腹水和/或肝性脑病。
为进一步明确对ACLF的定义，年的CANONIC研究在欧洲29所医疗中心纳入例患者。研究发现，单一器官衰竭不能保证ACLF诊断[单独肾衰竭与28天死亡率≥15%相关，其他任何单一器官衰竭需要与肾损伤血清肌酐（Scr）≥1.5~2mg/dl或肝性脑病（HE）1~2级相关]；2个或2个以上器官衰竭28天死亡率≥15%。因此，对ACLF可分级为：①ACLF1型：单一肾衰；单一器官衰竭+肾脏或脑损伤；②ACLF2型：2个器官衰竭；③ACLF3型：≥3个器官衰竭。从无ACLF、ACLF1型、ACLF2型，直至ACLF3型，患者的28天死亡率及90天死亡率逐级升高。
值得注意的是，ACLF与肝硬化急性失代偿不同，是一类特殊的综合征，有其独特的临床特征（发生肝硬化急性失代偿、器官失代偿和高28天死亡率）。
既往研究发现，ACLF患者年纪较轻。在病因上，ACLF中60%与酒精相关，而肝硬化急性失代偿中21.4%与丙型肝炎病毒（HCV）相关。并且，在ACLF中23.2%（尤其ACLF3级中42.9%）的患者之前未发生过失代偿。56%的ACLF患者发生了肾衰，而肝硬化急性失代偿患者几乎不会发生肾衰。ACLF患者的28天及90天死亡率也较高。临床研究发现，在3~7天时对ACLF患者重复进行预后评估非常重要；因为ACLF患者3~7天时易发生≥4个器官衰竭，而这类患者全都在28天内死亡。该发现也提示，应在3~7天识别出高危患者并进行干预。另外一些研究发现，对于ACLF患者，既往发生过失代偿的患者28天死亡率低于初发患者。
为了更好研究ACLF及形成统一的临床治疗共识，全球应该使用统一的ACLF定义（图）。
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