新生儿脑瘫案例解析
案例一
年12月13日13时许，孕妇贺某（化名）因“停经40+5周，阴道流水伴下腹痛45分钟”来医院住院分娩。根据被告产时记录，当日17：45分即发现胎心异常，18：55分经阴道分娩出原告乔某（化名）。原告出生时严重窒息，羊水Ⅲ°污染，Apgar评分1分钟4分，5分钟7分，复苏抢救后反应仍差，21：07分转入医院新生儿科进一步治疗。入院诊断“新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿头颅血肿、高危儿”，次日查头颅CT符合“新生儿缺血缺氧性脑病”表现，后逐步出现后遗症脑瘫。贺某认为，自己怀孕期间检查正常，入院时病情也无异常表现，之所以出现目前的“缺血缺氧性脑病”完全系被告在分娩过程中未尽合理诊疗义务所致。被告医疗行为存在明确过错，且与原告目前的损害后果之间具有直接的因果关系，应承担相应的责任，医院诉至南京江宁区法院，要求赔偿。
患方认为，医方对胎儿宫内情况监测不力，对宫内窒息处理不当，直接导致损害后果，构成医疗事故，应承担全部责任，且病历书写不规范，记录过于随意。医方认为，诊疗护理过程无过失行为，患儿损害后果与医疗行为无因果关系，不属于医疗事故。受法院委托，年4月13日，南京医学会出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担主要责任”，分析意见为：1、根据临床资料及现场调查分析，医方在孕妇入院时予阴道试产未违反常规，但在产程中存在以下过失行为：1、入院后胎心监护提示有异常，未加强胎心监护；2、监测不力，宫口开8cm才入产房；3、入产房时宫口开8cm，先露棘平，处理不够积极；4、胎心发生改变后，处理措施不当。2、医方的医疗过失行为与患儿出生后青紫窒息、颅内出血存在一定因果关系。3、根据医院住院病历记录，患儿目前为缺血缺氧性脑病、颅内出血恢复期，存在癫痫（婴儿痉挛症），与其出生后青紫窒息、颅内出血存在因果关系。市级鉴定结论作出后，原告不服申请江苏省医学会重新鉴定，后因双方达成和解协议而未实施。
市级鉴定结论作出后，在法院委托江苏省医学会重新鉴定期间，原被告双方达成和解协议，医院一次性赔偿原告各项费用80余万元。笔者认为，南京医学会的鉴定分析意见对于过失的认定是正确的，鉴定结论也是比较恰当的。一、医方对胎儿宫内情况监测不力1、产妇入院后，医方予以胎心监测，规范要求“连续描记40分钟”（人民卫生出版社《妇产科学》教材第7版，下称教材，69页），医方只描记了20分钟；2、胎心监测显示胎心基线变平，“提示胎儿储备能力丧失”（教材51页），对此有必要给予重视，加强监测；3、“第一产程至少1小时听一次胎心，注意宫缩前后的变化，有高危因素者增加次数”（中华医学会《临床诊疗指南——妇产科学分册》，下称指南，页）；“活跃期宫缩较频时，应每15～30分钟听一次”（教材69页），本案胎儿储备能力丧失，存在高危因素，然而医方待产记录却只有13：50的一次记录，之后直到16：50分才有第二次记录，明显监测不力；4、“从正式临产宫口开大2cm时要开始描记产程图，表明产程进展情况，指导产程处理”（指南页，教材69页），医方没有描绘产程图；5、人工破膜会使宫缩增强，“一当胎膜破裂，应立即听胎心”（教材70页），医方人工破膜后没有立即听胎心，之后45分钟的时间内也没有一次胎心记录；6、17：45分胎心一度低到90次/分，由于胎儿储备能力丧失，此时发生宫内窒息的可能性极大，有必要进行连续胎心监测，但目前病历反映出医方并没有实施；7、“第二产程宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，应每5～10分钟听一次胎心，有条件应用胎儿监护仪监测”（教材71页），产妇18：00宫口开全，之前以及此时监听的胎心表明胎儿已有严重宫内窒息，此时更有必要使用监护仪观察胎心率及其基线变异，而不是仍然每隔15分钟才有一次观察记录。
二、医方对胎儿宫内窒息处理不当1、“急性胎儿窘迫，宫口尚未开全者，估计短期内不能结束分娩者，应立即剖宫产结束分娩”（指南页），本案胎儿储备能力丧失，如果医方监护得力，在17：45之前就可以发现胎心异常，尽早剖宫产或做好剖宫产的准备；2、“胎心率＜次/分，尤其＜次/分，为胎儿危险征”（指南页），17：45胎心一度低到90次/分，应立即剖宫产结束分娩；3、“第二产程宫缩频而强，若发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩”（教材71页），“急性胎儿窘迫，宫口开全或近开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，应尽快经阴道助产”（指南页），18：00宫口开全时胎心下降到80次/分，此时胎先露已达坐骨棘平面以下2cm，胎头负压吸引或产钳均可以尽快结束分娩，医方没有实施；4、如果医方处理得当，无论是及早剖宫产还是尽快经阴道助产，患儿宫内窒息都可以减轻甚至避免，从而也就不会发生目前的损害后果。三、被告病历书写极不不规范，记录过于随意，也是得出上述认定的重要因素：1、《转院单》和《产时记录》记载的产程时间和破膜时间存在重大分歧，《转院单》记录人刘医生此前在法庭当庭陈述《转院单》是根据当时的《产时记录》所写，说明当时应有另一份原始的《产时记录》，本次鉴定前法院对此已有认定——矛盾之处以《转院单》为准；2、《产时记录》存在明显的涂改痕迹：18：30分这一时间本身以及该时间点的胎心记录都有涂改，18：45分的胎心记录也有涂改，这与《病历书写基本规范》有关病历修改的要求不符，由此也导致事实不清，以哪个记录为准难以判定；3、13：48分的胎心监护显示的宫缩间歇期只有2~3分钟，但《产时记录》16：50分宫缩间歇期仍是5~6分钟；“进入第二产程后宫缩增强，每次持续1分钟或更长，间歇1～2分钟”（教材70页），而《产时记录》记载，进入第二产程后，宫缩持续时间45~50秒，间歇期4~2分钟，一直到18：45，宫缩也不过持续50秒，间歇2分钟，这样的宫缩有没有可能在18：55自然分娩？上述宫缩记录是否过于随意？
案例二
患儿于某之母因孕39＋3周，而于年10月9日5时许出现阵痛，见红等，当日11时即入住新医院产科病房，入院查体示孕妇及胎儿均正常，无任何高危生产因素。10月10日17时10分，患儿出生，1分钟阿氏评分为4分，出生时无哭声，苍白窒息15分钟。经紧急施救后，患儿被转至该院儿科治疗，并于10月27日出院，出院诊断为“新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病（重度）、低蛋白性水肿”。医院出院后，患儿先后至疆外多家就诊，被诊断为严重的“中枢神经协调障碍”，后又出现脑瘫的典型表现。此后至今，患儿一直在某医学院小儿脑性瘫痪防治疗育中心进行康复治疗。患儿家属认为，医方在待产及生产过程中存在一系列过错，未能及早采取终止妊娠的措施，直接导致患儿出生后的重度窒息、缺血缺氧性脑病以及目前的一系列损害后果，应对患儿的损害后果承担全部责任。因此，患儿家属向新疆生产建设兵团阿克苏垦区人民法院提起诉讼，医院承担赔偿责任。
患方认为：孕妇入院时已足月近预产期，无高危妊娠因素存在，若医院严格遵守分娩规范，患儿完全可以健康出生，现今的损害后果完全可以避免。医院违反诊疗规范：未注意孕妇入院时羊水已相对较少；未对胎心值已接近正常高限引起重视；产程检测措施明显不到位；存在十分明确的羊水过少时仍未采取终止妊娠的措施；宫口开全出现第二产程停滞，医方认为立即终止妊娠；缩宫素使用存在不当；产科隐瞒出生后窒息15分钟的事实，这些明确的医疗过失行为直接导致新生儿重度窒息等一系列严重后果，应该承担全部责任。院方认为：其在家属知情同意后实施计划分娩，产程均在正常范围内，其医疗行为符合诊疗规范。
年9月7日，受法院委托，新疆生产建设兵团农一师医学会出具了医疗事故技术鉴定书，分析意见为“医方医疗行为无违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章”，结论为“本病历不属于医疗事故”。在原告方的申请下，法院重新委托新疆生产建设兵团医学会对本病例进行鉴定，并于年12月31日出具了医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为“本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任”；对患者的医疗护理建议为“继续康复治疗”，其分析意见认为：“一、医方医疗行为无违法行为，但存在违反部门规章和诊疗护理规范、常规：1、无缩宫素引产告知签字书；2、无三级医师查房记录：如缩宫素应用指征，分娩方式决定，无抢救记录；3、产程观察记录有缺陷：无缩宫素引产记录、内诊记录不详细。二、医方医疗过失行为与患方损害后果存在间接因果关系。三、医方在医疗事故损害后果中承担次要责任。”原告不服兵团医学会的鉴定结论，继续向法院申请中华医学会再次鉴定，但未获得新疆高院兵团分院的准许（因诉讼阶段委托中华医学会鉴定应经由高级法院出具委托函）。依据上述兵团医学会的鉴定结论，年5月31日，新疆生产建设兵团阿克苏垦区人民法院作出一审判决，判决结果为：被告新医院赔偿原告医疗费、住院陪护费、交通费、鉴定费、精神抚慰金等损失共计.82元。对于一审判决，原被告双方均提起上诉。年10月9日，新疆生产建设兵团农一师中级人民法院作出二审判决，判决结果为“驳回上诉，维持原判”。
笔者认为，农一师医学会作出的鉴定结论没有任何依据，当然不应采信。新疆生产建设兵团医学会作出的过错认定以及鉴定结论，笔者部分认可，其中包括：一、缩宫素使用存在不当。首先，缩宫素使用存在禁忌症。根据病历记载，孕妇应该存在羊水过少现象，且胎儿已有宫内窘迫的危险（《中华人民共和国药典临床用药须知?化学药和生物制品卷》年版第93页，人民卫生出版社）。其次，缩宫素第二次使用未起到应有的作用。使用缩宫素时应及时评估宫缩的强度，应用缩宫素促进宫缩时必须达到一定的压力（-MU）时，才能引起有效的宫缩（高等医药院校《妇产科学》教材第六版第页，人民卫生出版社）。孕妇于16：00时第二次使用缩宫素后，被告既未观察宫缩的强度，引起的宫缩持续时间也不够长，始终维持在40—45秒（宫口开全时应需达1分钟以上），间歇期也相对较长，始终保持在2分钟。二、产程监测措施明显不到位。首先是始终未注意胎动情况，也未嘱孕妇数胎动。每日监测胎动可预测胎儿安危，胎动过多或胎动减少均为胎儿缺氧现象，缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少。其次是胎心监测也仅在入院当日作过一次，生产当日未行胎心监测。再次是第一产程中宫口何时扩张至3cm，即潜伏期何时结束，活跃期何时开始均不详。三、产科隐瞒出生后窒息15分钟的事实。被告病历记录严重不规范，根据儿科入院记录，患儿出生后苍白窒息的时间为15分钟，但新生儿记录仅为5分钟，与事实明显不符。
此外，笔者认为，医院还存在其他严重问题，且与损害后果的关系更为密切，原告方也作为重要观点在二次鉴定时提出，但兵团医学会的鉴定书刻意予以回避，包括：一、人工破膜后的产程观察多次显示“未见阴道后羊水”且出现胎心异常时，未立即采取剖宫产结束分娩。10月10日12：50行人工破膜，14：00之后至分娩结束，产程观察多次显示“未见阴道后羊水”，而分娩记录单上所载婴儿羊水量约ml明显与事实不符。且胎心在15：25时已达到次/分，显示胎儿出现急性窘迫，此时孕妇宫口未开全（宫开9cm），根据《临床诊疗指南?妇产科学分册》第页：胎儿出现“胎心或（和）羊水异常，宫口尚未开全者，估计短时间内不能结束分娩者，应立即剖宫产结束分娩”。而医方未依照上述规范立即终止妊娠，导致胎儿严重窘迫。二、宫口开全后出现了第二产程停滞，但被告医生仍未立即终止妊娠。10月10日15：45宫口开全至16：50之间出现了明显的第二产程停滞（16：45无观察记录），一个小时内胎头下降无进展（16：00使用了缩宫素），保持在S+2，且胎心已基本趋于不正常，或已超过正常高限，显示胎儿窘迫，此时应立即采取剖宫产术（高等医药院校《妇产科学》教材第六版第页，人民卫生出版社）。三、未注意到孕妇入院时羊水已相对较少。10月9日入院B超检查，羊水指数为90mm，接近“羊水过少”诊断临界指标8cm，但被告医生对此未引起必要的注意，人工破膜前未再有B超检查，未能早期诊断“羊水过少”。羊水过少是胎儿危险的重要信号，“若妊娠已足月，应尽快行人工破膜观察羊水情况，必要时选择剖宫产结束分娩。”（高等医药院校《妇产科学》教材第六版第页，人民卫生出版社）四、未对胎心值已接近正常高限引起重视。孕妇入院当日，胎心检查及监测显示胎心已达到过次/分的正常高限，并多数在临近正常高限徘徊，这与上述羊水量的变化是相呼应的，被告对此也应引起必要的注意，应更加严密观察产程变化。
基于上述重要理由，在兵团医学会鉴定结论作出后鉴定结束后，原告方依法向法院申请委托中华医学会进行再次鉴定。但遗憾的是，由于新疆自治区高级法院兵团分院的阻拦，中华医学会再次鉴定未能实施。
案例三
由于产钳操作不当，致伤新生儿大脑，留下后遗症，医院因此被推上被告席。近日，南汇区人民法院作出一审判决，医院赔偿医疗费、残疾生活补助费等25.8万余元，以及精神损害抚慰金2万元。
6年5月26日，医院妇产科病房待产。次日凌晨，医院对钟女士实施产钳助娩后，钟女士产下一名男婴。但随后的诊断表明，男婴患有重度窒息、头颅血肿、缺血缺氧性脑病等症状。
年5月，鉴定机构对医患双方之间的医疗事故争议进行鉴定后认为，本病例属于二级乙等医疗事故，医方应承担主要责任。因双方未能达成赔偿协议，同年9月29日，男婴家长诉诸法院，请求解决。
审理过程中，经司法鉴定后得知，男婴患有脑软化灶，脑发育不良等病症，并且存在护理依赖。
男婴家长认为，医院分娩时，因医务人员违规操作，实施产钳术不当，在抢救过程中不符合新生儿急救的处理规范，造成男婴缺氧性脑病。经鉴定，双方医疗争议构成医疗事故、属二级医院承担主要责任。为此，男婴家长医院赔偿经济损失80％及精神损害抚慰金5万元。
医院方认为，医疗争议鉴定结论有失公平，故对鉴定结论有异议，其同意承担70%的赔偿责任。
法院审理后认为，经庭审质证，鉴定结论符合科学、公正的要求，故该鉴定书符合法定程序，法院予以采信，作为定案依据。医院方应当赔偿男婴合理损失的70%。据此，法院作出上述判决。
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