译文GBS与MFS疾病之被模仿与变异
GBS与MFS疾病之被模仿与变异
译者：桑川
黑龙江佳大附二神内
审校:柳宏伟
李神经群文献翻译中心
摘要：
GBS及其变异型MFS有多种亚型，共同构成了一个（拥有）独立及重叠综合征的连续谱系。谱系内疾病有如此的差异性以致许多医生可能会惊奇发现：这些疾病有相关的病理生理，并因此共同具有一些临床特点。这些包括前驱感染史，单向病程和对称性颅部及肢体力弱。脑脊液蛋白细胞分离表现（蛋白升高，细胞数正常），抗神经节苷脂抗体，及轴索或脱髓鞘神经病神经生理学证据也支持许多情况下的诊断，但诊断不应对此依赖。与GBS及MFS仿似的疾病可概括的分成表现为对称性肢体力弱和那些表现为脑干征的疾病。MFS和GBS的咽颈臂变异型经常被误认为脑干卒中，肉毒中毒或重症肌无力，而Bickerstaff脑干脑炎常被诊断为Wernicke脑病。变异或不典型GBS相关疾病包括：截瘫型GBS，双侧面部无力伴感觉异常，急性共济失调神经病，急性眼肌麻痹，急性上睑下垂，急性瞳孔散大。许多神经科医生可能也没意识到10％GBS患者深部腱反射保持存在，甚至表现活跃。正确诊断GBS相关疾病有助于避免不必要的检查并且如果适合则可早期免疫治疗。
介绍：
GBS是一个涵盖性术语，描述了一组有差异性表现的相关疾病，包括MFS和GBS亚型（方框表1）[1]。一些共有的临床特点，包括：前驱感染史，单向病程和对称性颅部或肢体无力反映了这些疾病的共同病因。许多神经医生认为GBS仅影响周围神经，但情况并非总是如此。10％的患者在病程中显示出正常甚或活跃的深部腱反射[2,3]。GBS相关疾病的临床表现是有差异性的并且最初可能诊断不明。在此，我们回顾了表现有急性迟缓性麻痹及脑干综合症患者的重要鉴别诊断（Mimics，相仿似疾病），并且突出描述了GBS相关疾病非常少见的表现（Chameleons，变异型）。
GBS谱系：
GBS有一个主要的变异型，以MFS著称。百分之五的MFS患者在疾病过程中发展出现力弱表现，提示MFS和GBS构成了一个连续的系列[4]。GBS和MFS已经被细分为几种亚型，共同构成了一个含有独立的和重叠的综合症的连续谱系，影响颅神经及肢体（图1）。尽管神经生理学上GBS相关疾病可被分为轴索及脱髓鞘类型，但基于临床标准的分类更有实用性[1]。
尽管“经典”GBS患者发展为四肢软瘫，但有三种局限性亚型存在，这些包括：GBS咽颈臂变异型[5]，引起延髓（球部），颈部及上肢无力；截瘫型GBS[6-8]，引起双下肢无力；双侧面部无力伴感觉异常[9]，引起双侧面部无力及远端肢体感觉异常。
MFS特点是眼肌麻痹，小脑样共济失调和反射减低[10]，缺乏肢体无力。患者有额外累及网状结构症状，引起意识障碍，被认为是中枢神经系统亚型，称为Bickerstaff脑干脑炎[11]。还有几种MFS不完全形式，定义依据症状表现：或缺乏眼肌麻痹或缺乏共济失调。变异型之间也有重叠。如患者有眼肌麻痹，共济失调及肢体力弱认为是MFS重叠GBS。
临床特点：
病史
仔细的病史检查显示超过90％发生GBS的患者有前驱上呼吸道或消化道感染症状[12]。空肠弯曲杆菌（感染），作为急性细菌性胃肠炎最常见原因，一直被认定为是最常见的前驱感染，发生于高达30％的患者[13]。然而，仅有千分之一空肠弯曲菌感染患者发生GBS[14]。发生腹泻与神经系统症状出现中位数时间间隔为10天，但可能短至3天，长至6周[15]。一些其它细菌及病毒感染与GBS发生有关[16]，这些包括：流感嗜血杆菌，肺炎支原体，巨细胞病毒，爱泼斯坦-巴尔病毒和水痘带状疱疹病毒。其余一些没有前驱感染症状的患者仍可能有隐匿无症状感染。例如，一半空肠弯曲菌感染患者不出现胃肠道症状。
也有无感染关联的报道[16]。这些包括注射神经节苷脂治疗周围神经病及各种疫苗（如H1N1流感疫苗），潜在可能诱导分子模拟。其它相关的包括自身免疫疾病（如系统性红斑狼疮），免疫抑制药物（如抗TNFа治疗）及外科手术，可能反映了对已知感染触发因素易感性的增加，其中一些是无症状的。
多数GBS和MFS亚型，神经症状起病常有远端感觉异常而不是力弱。这种方式也支持多神经病表现。据我们经验，许多GBS患者也报道有背痛症状。可能与神经根炎症有关。
图1
图1GBS和MFS及二者亚型力弱模式。GBS和MFS及二者亚型构成一个包含有独立及重叠综合征的连续的统一体。阴影区象征力弱模式。双轮廓（较模糊的图像图形）显示表现为共济失调。Zzzz表示为嗜睡。每个亚型力弱模式如下：经典GBS：四肢软瘫，有或无运动颅神经受累；截瘫型GBS：下肢；咽颈臂无力：球部，颈及上肢；双侧面部无力伴感觉异常：面部；MillerFisher综合征：眼外肌麻痹；Bickerstaff脑干脑炎：眼外肌麻痹。面部无力及运动颅神经受累更常发生于脱髓鞘型经典GBS（急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病），比轴索型（急性运动轴索神经病）常见。MillerFisher综合征中有共济失调，在它的中枢神经系统亚型Bickerstaff脑干脑炎中有额外的嗜睡。
查体：
目前有新的GBS，MFS及二者亚型的诊断框架，可能有助于将来的早期诊断及分类[1]。GBS相关疾病患者关键的查体发现是相对对称性无力，尽管一些患者可发展出现不对称和少见的单侧无力。下面接下来是一简短概述。
表现双侧迟缓肢体无力的患者可诊断经典GBS（四肢软瘫），极可能同时也有面部无力[17]。远端肢体麻木，感觉异常或疼痛可能是症状早期表现。无力常是上升性的并且可以累及呼吸肌和颅神经。可达10％的患者腱反射正常或活跃[2，3]。
MFS患者可根据眼肌麻痹，共济失调及反射消失诊断[10]。孤立性MFS患者没有肢体无力。患者有附加的嗜睡症状为Bickerstaff脑干脑炎[11]。也有MFS不完全形式，缺乏眼肌麻痹或共济失调[18-21]。
亚型之间也可有重叠[1]，MFS或Bickerstaff脑干脑炎患者出现肢体无力可诊断重叠有GBS。患者有明显的眼肌麻痹或共济失调则肯定重叠有MFS。例如，患者表现咽颈臂无力和共济失调是重叠有GBS的变异型咽颈臂无力，MFS或其某种亚型。
时程及进展：
所有GBS亚型核心临床特点是特征性的疾病时程。90％患者为单相病程，尽管达10％的患者出现复发或再发GBS[22]。出现神经系统症状到症状最重时间间隔范围是12小时和28天，通常随后伴随有临床症状稳定或好转[23]。治疗相关性波动可发生在免疫治疗开始后8周内，并认为是单相疾病进程的一部份。尽管进行恰当的免疫治疗，患者起始发病8周后恶化或恶化三次或以上，应该诊断慢性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病急性发病而不是GBS[24]。尽管有恰当的免疫治疗，GBS患者总死亡率是9％，17％遗留严重残疾[25]。MFS预后通常良好。
辅助检查：
如果觉得有临床指征，最重要的早期检查是神经影像检查，以排除无力的炎症，缺血或结构（异常）的原因。对于GBS，脑和脊髓MR扫描应该正常，尽管近端神经根可能有钆增强。在MFS及GBS咽颈臂无力变异型，MR脑部扫描可助于排除脑干病变，包括急性卒中导致的弥散受限。钆对比有助于排除脑膜病变，特别是颅底。磁共振T2WI异常信号改变发生于11％的Bickerstaff脑干脑炎患者，并且可累及上部中脑，丘脑，小脑或脑干[26]。通常情况，脑脊液显示蛋白细胞分离（高蛋白，正常细胞计数）。在一个大的系列研究，49％患者在第一天CSF蛋白升高，88％患者两周后升高。15％有轻度脑脊液细胞增多（5-50个细胞/mL）但没有超过50个细胞/mL[3]。尽管怀疑GBS应早期进行神经传导检查，但在第一周常没有诊断性，并且如果有高指数怀疑GBS则不应依赖于此检查或延迟治疗。如果对诊断有任何怀疑，则第一周后重复CSF和神经传导检查因此而具有高价值。血清抗神经节苷脂抗体检查能帮助支持诊断[27]，但很多中心的检验仅针对抗GM1和抗GQ1b抗体，并且结果经常延迟。
仿似GBS，MFS及二者亚型的神经病学情况：
GBS，MFS及二者亚型有许多症状仿似的疾病，可造成诊断困难，特别是在疾病早期时。在这篇综述，我们基于无力的解剖分布突出了最重要的鉴别诊断要点，虽然这些疾病症状可有较明显的重叠。例如，肉毒杆菌中毒在疾病早期可模仿MFS或咽颈臂无力，而疾病充分进展形成后可模拟GBS。
急性迟缓性麻痹疾病模拟GBS：
尽管GBS是引起急性迟缓性麻痹的最常见原因，但鉴别诊断仍很多（方框表2），可涉及脊髓及其以下的运动系统任何部份。详细的病史可对病因提供线索并且应包括：近期旅游，前期感染症状（如上呼吸道），疫苗接种，昆虫或动物叮咬（如蜱或蛇咬），暴露于毒物（如有机磷酸酯），药物或污染的食物（如肉毒杆菌污染情况下的腌制香肠）或水，全身症状（如发热，皮疹），创伤（如颈部损伤），家族史（如家族性低钾周期性麻痹）和精神症状。根据定义，患者表现急性迟缓性麻痹不表现与中枢神经系统有关无力的体征（如肌张力增强，腱反射亢进，震挛及伸性足底反应），但寻找其它中枢受累特征是重要的，包括：小脑性共济失调，行为改变，认知和括约肌功能异常。脑膜刺激征，肌痛和自主神经功能不稳定也能缩小鉴别。
在本文中，我们考虑了（鉴别以下疾病）：病毒累及前角细胞和运动神经元，急性横贯性脊髓炎，脊髓损伤，急性周围神经病，危重疾病引起神经肌肉病无力，神经肌肉接头功能异常和肌肉疾病[28]。
病毒针对前角细胞和运动神经元：
某些病毒针对前角细胞和运动神经元可引起急性迟缓性下肢瘫[29]。MRI上广泛坏死性脊髓病可与单纯疱疹病毒和西尼罗河病毒有关。未接种的个体应考虑到脊髓灰质炎，特别是那些有近期到流行病地区旅游的人[30]。多数脊髓灰质炎感染患者保持无症状，但0.1％-1.0％出现麻痹。典型情况，有流感样病前驱症状，发热，颈部僵硬和明显的肌痛。快速进展，常不对称麻痹，影响近端肌肉超过远端肌肉，48小时内进展，没有感觉障碍。脑脊液检查通常是淋巴细胞性的。
非脊髓灰质炎病毒特别是肠道病毒71型，可引起急性迟缓下肢瘫，最近已在澳大利亚和柬埔寨爆发[31]。通常，有1-2周前驱症状，腹泻，嗜睡，烦躁，颈部僵硬，高达20％患者随后出现急性迟缓性下肢瘫和其它神经系统症状。死亡率很高。
狂犬病毒可在最初接触病毒后1-2个月引起急性驰缓性下肢麻痹[32]。早期症状包括行为改变和自主神经不稳定，随后出现上升性麻痹伴括约肌受累及感觉异常。
HIV或AIDS可直接累及脊髓，神经根和周围神经，但更常发生机会性感染作用引起的急性迟缓性下肢瘫。这些包括巨细胞病毒，爱泼斯坦-巴尔病毒，水痘带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒，其也可触发急性运动轴索神经病[16]。巨细胞病毒，少见情况和单纯疱疹病毒2型或水痘带状疱疹病毒也可引起多神经根神经病，特别是如果患者处在免疫功能低下时。通常是上升性腿部无力，会阴部感觉异常，腿疼及多变的膀胱受累。CSF通常显示分叶核白细胞及蛋白增多，糖降低。神经生理学上有轴索神经病证据。临床医生也应考虑其它感染，包括梅毒，弓形体病，贾第鞭毛虫病及结核病[29]。AIDS患者恶病质可因严重B12缺乏出现快速进展无力。
急性横贯性脊髓炎：
急性横贯性脊髓炎可引起急性迟缓性截瘫，通常有脊髓受累放射学证据。早期脊髓休克随后急性迟缓性截瘫伴随膀胱功能障碍和感觉平面。患者常表现有背痛。涉及一些传染性病原体，包括但不限于：支原体，疱疹病毒，狂犬病毒，甲型肝炎病毒，伤寒肠热病，寄生虫感染（如血吸虫）[28，29]。
脊髓损伤：
脊髓损伤通常可以从病史中问出，医生应总是询问有关近期跌倒情况。硬膜外脓肿或血肿可引起急性脊髓压迫，通常伴有局部疼痛，放射学可有所显示。脊髓前动脉闭塞可引起突发急性弛缓性截瘫，如果有需要夹闭主动脉的心胸外科手术，术后总是应考虑到此情况。
急性周围神经病：
除了GBS，临床医生还应考虑其它原因引起的急性周围神经病。急性发病慢性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病难与GBS区分，但发病8周后有恶化或在病程中超过三次的进一步恶化[33]，则可以诊断。白喉神经病是明显的例外，它是脱髓鞘型，之后讨论，多数其它急性周围神经病是轴索型的。许多传染性病原体可直接损害周围神经（如HIV），一些还有额外的能力触发引起GBS（如单纯疱疹病毒）。在有蜱的地区应考虑到蜱叮咬后麻痹[34]。流感样前驱症状持续5-10天，随后可能有超过2-6天的快速进展对称性上升性迟缓麻痹。在莱姆病[35]，疼痛，常常非对称多神经根神经病在蜱叮咬开始后几个月出现或在特征性的游走性红斑皮疹后发生。单侧及双侧面部无力也有报道。CSF显示淋巴细胞和蛋白质升高，并且莱姆病可查到血清学证据。进食了某些植物（如鼠李）[28]，或铅，砷[36]，鉈中毒[36]，都可以引起快速进展多神经病仿似GBS。生河豚鱼（府谷，河豚刺身）是日本美食，但如果准备的不正确可导致河豚毒素中毒，进食后数小时内快速进展性麻痹[37]。目前没有解毒剂，只有支持治疗。卟啉性神经病[38]少见，尽管其通常更不对称，但是其严重的临床表现与GBS有相同之处。可以急性发病，4周内症状进展到最重。CSF也显示出蛋白细胞分离，神经传导研究显示为轴索型神经病。一半病例，无力开始于上肢并因此可能混淆于咽颈臂无力变异型。发展成卟啉性神经病前患者总是有严重腹痛，表现出精神症状或痫性发作。诊断依靠于紫外光线下或暴露于氧气后尿卟啉的显示。
神经肌肉接头疾病：
自身免疫性疾病（如重症肌无力或兰伯特-伊顿肌无力综合征），暴露接触某些毒物（如肉毒杆菌毒素），食用了各种植物（如铁杉）或确实被动物咬伤（如眼镜蛇或环蛇）导致神经肌肉功能障碍，并且一些病例麻痹进展快速而缺乏感觉障碍。重症肌无力通常也显示出肌肉易疲劳性。
危重病相关性神经肌肉无力
神经科医生常被邀请去评估重症监护病房中出现全身无力或机械通气脱机困难的患者。尽管GBS可发生于此情况下，但是首先要考虑到危重病相关性神经肌肉无力[39]。因患者常有脑病，临床评估可能困难。那些接受高剂量静脉注射糖皮质激素的患者（如哮喘持续状）有特别的发生危重病肌病的风险，通常症状影响近端肌肉超过远端肌肉，始于开始治疗后的几天。虽然有时可有面部无力，但眼部肌肉通常幸免。血清肌酸激酶升高，神经传导学研究显示轻度运动神经异常。严重脓毒血症患者可发展出现危重病性神经病，预后差。力弱常发生在更远端并伴感觉障碍。面部无力不常见。这些患者血清肌酸激酶常正常，神经传导学研究显示广泛性感觉运动轴索多神经病[39]。许多患者同时有危重病肌病和神经病，这些应与恶病质肌病鉴别，后者可发生于长期住院恶病质患者，并且进展更缓慢。长期使用神经肌肉阻滞剂（如维库溴铵）也可导致持久的无力及脱离呼吸机失败。
肌肉疾病：
急性肌炎可发生于某些病毒感染后（如A型流感病毒）[40]，伴有不同程度的横纹肌溶解。通常，无力开始于流感样症状后2周内。患者常现病态，诉说肌痛和发热。查体肌肉有触痛，感觉正常。血清肌酸激酶大幅度升高（常＞U／L），并且肝转氨酶异常。尿（试纸条）化验潜血阳性，但显微镜下没有红细胞。
急性低钾性周期性麻痹可以模仿GBS[41]。三分之二是由于家族性形式，常染色体显性遗传，通常影响白种人。麻痹常于高碳水化合物膳食或长时间劳累后发生。甲亢性周期性麻痹更常见于亚裔，西班牙裔，美洲原住民男性，可被过多的内源性或外源性甲状腺激素引发。
功能性疾病：
在急诊室看到患者有含糊不清的感觉症状或怪异的无力方式并不少见，症状难以被解释[42]。在一些患者中，这些症状可能代表GBS的早期阶段，但反之则被排除为功能性的，特别是如果存在有深部腱反射。相比之下，转换障碍疾病可能被误认为GBS，虽然患者很少显示出如上所描述的核心临床特点。
模拟MFS，Bickerstaff脑干脑炎和GBS变异型咽颈臂无力的情况：
尽管MFS，Bickerstaff脑干脑炎和GBS变异型咽颈臂无力少见，但急诊室患者症状、体征提示进展性脑干功能障碍，总是应考虑到上述疾病。其它常模仿于这些GBS变异型的神经系统疾病为：脑干卒中，重症肌无力，肉毒中毒，感染或炎症性脑干脑炎（菱脑炎）及细菌性，癌性或淋巴瘤性脑膜炎。韦尼克脑病是怀疑Bickerstaff脑干脑炎最重要的鉴别诊断（方框表3）。
脑干卒中：
取决于特定血管血管区域的后循环或脑干卒中产生各种各样的已被详尽描述的综合征。一些患者，例如那些椎基动脉夹层，可能没有卒中危险因素，但相反可能有近期颈部损伤（如颈椎挥鞭伤）和颈部疼痛表现。通常脑干卒中是单侧性的（如延髓背外侧综合征），除非基底动脉受累，这种情况下缺血病变常位于脑桥中部，从脑桥旁正中基底部延伸至被盖部。多数患者症状是进展性的并且发病前二周或数周多有眩晕，恶心及头疼[43]。肢体无力常不对称，发病时常为单侧。面部和延髓无力及下肢共济失调也很常见。患者几乎总是表现出眼征:通常水平凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。脑干病变产生针尖样瞳孔，一些患者有假性延髓（情绪）不稳。“基底动脉尖”卒中产生与众不同的症状，缺血病变在中脑，丘脑，颞叶，枕叶，潜在原因通常是栓塞。感觉和无力常保持不变，但患者有垂直凝视及会聚问题。瞳孔扩大，瞳孔反应缓慢或不完全。根据缺血区域可出现精神状态改变，幻觉，和记忆问题，
重症肌无力：
重症肌无力特点是波动性随意肌无力，用力后力量变差，常被某些药物（?受体阻滞剂）或系统性疾病（如脓毒症）所诱发[44]。详细的病史采集常显示症状已经存在一些时间。表现高度多变，但有四种亚型：全身型50％，眼型13％，眼及延髓型17％，眼及肢体型20％。通常（85％）患者表现波动性上睑下垂或复视。上睑下垂常不对称，伴有上视延长，并且冰袋试验可缓解。瞳孔正常，眼肌麻痹从一个检查到下一个检查常呈波动性，而在MFS和Bickerstaff脑干脑炎，眼肌麻痹是进展性的。外直肌麻痹最常见，因此患者经常诉说水平复视。也可发生面部无力和发生孤立的闭眼无力(眼轮匝肌)。百分之十五的患者表现伴有延髓症状，可能是明显的或是细微的，例如，伴有继发于安静误吸的频繁胸部感染史。一些患者表现有头下垂，这个也可发生于咽颈臂GBS变异型中。同样的，重症肌无力中，肢体无力通常也是近端并且上肢更明显。重症肌无力诊断通常是临床性的，血清抗乙酰胆碱受体抗体(85%全身型重症肌无力，﹤50%眼肌型重症肌无力)及显示出低频（2-5Hz）重复刺激衰减(75%全身型重症肌无力，﹤50%眼肌型重症肌无力)所支持。大于95%患者单纤维肌电图异常，但没有特异性。抗MuSK抗体(肌肉特异性激酶)出现于40%抗乙酰胆碱受体抗体阴性的重症肌无力患者。这些患者典型的表现有面部，延髓肌，颈部和呼吸肌无力，伴有相对眼部肌肉豁免。
白喉神经病：
大约百分之十的白喉病患者出现神经病，累及颅部及周围神经，其为脱髓鞘性质，通常发生于感染的头两个月内。发热是常见表现，绝大多数在病程早期有球部功能障碍[45]。
韦尼克脑病：
韦尼克脑病由硫胺素缺乏引起，常与慢性酒精中毒营养不良或代谢需求增加(如系统性疾病)的情况下有关。类似于Bickerstaff脑干脑炎，患者通常表现有不同程度的脑病，眼球功能障碍和共济失调[46]。患者常严重定向力障碍，注意力障碍，表现对其周围环境淡漠，而不是Bickerstaff脑干脑炎所见到的嗜睡。凝视诱发眼震是最常见眼部表现。尽管可能有眼肌麻痹，特别是在水平面上，但常是不完全的，除非韦尼克脑病是非常严重的。上睑下垂少见，瞳孔(反射)常迟钝或无反应。前庭功能障碍不伴听力损失也很常见。步态共济失调可能是韦尼克脑病最早体征，并且在酗酒者中常是多因素的，因此有时不考虑（酒精因素）。韦尼克脑病主要是一个临床的诊断，但脑MR特征性改变支持其诊断。这些包括三、四脑室，导水管周围对称性T2信号改变，并且在多数病例也累及乳头体。虽然硫胺素状态可通过测量全血水平判定，这比测量血清水平或血浆转酮醇酶法更敏感，但实验室结果显示硫胺素缺乏不总是诊断所需要的。在疑似病例必须尽早给予肠外硫胺素，不能延迟，应在葡萄糖之前给予硫胺素以避免恶化。
肉毒杆菌毒素中毒：
肉毒梭状芽孢杆菌毒素中毒产生一种类似于MFS及GBS咽颈臂变异型的无力模式，并且越来越多的见于注射黑焦油海洛因的患者中。令人注意的是，A型肉毒毒素，食源性肉毒中毒最常见原因，也结合于神经节苷酯GQ1b和GT1a，并且可以破坏相同数量的神经元[47，48]。除上睑下垂，眼肌麻痹和面延髓肌无力外，瞳孔有特征性的扩大，对光反应和调节反射非常差。下行性麻痹，无感觉障碍，如果严重可并发呼吸衰竭。一些患者也出现自主神经症状，包括口干，体位性低血压和便秘。食源性肉毒中毒典型的发生于进食污染的食物(如家庭罐装蔬菜)后12—72小时，并且无力之前可有恶心，呕吐和腹泻[49]。有肉毒杆菌感染的伤口，有时见于来源于吸毒者所用的污染的用具，肉毒杆菌定殖于新生儿小肠也能偶尔发生。鼠生物实验鉴定可证实诊断，其包括鼠腹腔注射患者的血清，胃分泌物或粪便。治疗为支持及抗毒素治疗，对疑似的病例应该早期应用。
菱脑炎：
脑干脑炎(菱脑炎)应成为出现快速进展脑干症状[50]患者的鉴别诊断。当有潜在的感染，患者特别的诉说头疼，发热，恶心，呕吐；伴有脑干，小脑及长传导束体征。呼吸抑制及意识水平下降常见，也可发生抽搐。一些患者中，脑膜症状明显，这些进一步缩小了鉴别诊断范围。特别是在免疫低下，酒精成瘾或健康个体进食严重污染的食物时，李斯特菌可能是最常见感于染的原因。它也可以使怀孕后的晚期妊娠复杂化并导致流产。其死亡率高，因此氨苄西林经常经验性的应用于高危患者。其它取决于患者背景的感染原因也应被考虑，包括：结核病，布鲁氏菌病，莱姆病，单纯疱疹病毒，爱泼斯坦-巴尔病毒，JC病毒，弓形虫病和隐球菌病。尽管系统性疾病，特别是发热常很少突出表现[50]，但许多非传染疾病可产生类似症状。这些情况包括但不限于:多发性硬化，结节病，白塞病，系统性红斑狼疮，淋巴瘤和副肿瘤综合征。脑干影像通常异常并且可有脑膜增强。当有异常或阳性(表现)但仍无结果，可能延迟最终诊断时，脑脊液分析，血培养及血清学检查是有用的。
GBS，MFS及其亚型不常见的表现--症状变幻(变色龙)：
GBS和MFS的不典型形式可能诊断困难，但在有前驱感染和单相病程的情况下，总是应该考虑到这些疾病。除了反射亢进型GBS，多数这些变异型非常少见。
反射亢进型GBS：
对很多神经科医生来说，GBS是一种仅影响周围神经的疾病，因此，经常忽视正常或亢进的深部腱反射。然而，两个大型研究[2，3]表明百分之十的GBS患者整个病程中有正常的或活跃的反射。有趣的是，这些患者更可能表现为纯运动无力，神经生理学上特点符合急性运动轴索神经病而不是急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病。反射亢进型GBS患者也常有抗GM1或抗GD1抗体[2]。术语"GBS反射亢进变异型"被创造出来，但我们认为其不必要。重要的是要注意到反射亢进型GBS患者肌张力是正常的。支持反射亢进型GBS确切定位及机制仍不清楚，但一种理论是抗神经节苷酯抗体可以穿越血脑屏障，影响了髓内中间神经元[2]。
截瘫型GBS：
还有另一种不常见的GBS局限变异型患者[6-8]，出现孤立性的迟缓性下肢无力，上肢无神经系统症状表现。在病例描述中，双侧“坐骨神经样”腿痛表现突出而且出现早，无疑会促进腿部功能丧失。下肢深部腱反射消失，上肢腱反射不消失，支持定位于腰部神经根。此外，脑脊液蛋白细胞分离，常规实验室检查结果正常，MRI影像无显著异常，这些可用于鉴别其它原因的腰部多发性神经根病，包括糖尿病，血管炎，浸润性或压迫性病变和其它感染性因素。神经传导研究显示轴索型神经病及血清学抗神经节苷酯抗体支持所谓的截瘫型GBS的诊断[7]。
双侧面部无力伴感觉异常：
GBS双侧面部无力伴感觉异常变异型[9]，在患者出现双侧面部无力缺乏眼肌麻痹或肢体无力时，总是应该要考虑到这个诊断。多数双侧面部无力伴感觉异常变异型患者也诉说有远端肢体感觉异常，仔细的感觉检查可查出，使其可鉴别于它原因的双侧面部无力，包括双侧Bell麻痹，莱姆病和结节性硬化。前驱感染，CSF蛋白细胞分离，肢体周围神经脱髓鞘证据同样支持双侧面部无力伴感觉异常变异型的诊断。
急性共济失调神经病：
MFS两种不完全形式以明显的共济失调缺乏眼肌麻痹为特点[18]。第一种，被称为共济失调型GBS，患者显示出缺乏眼肌麻痹和闭目难立征的共济失调。第二种被称为急性感觉共济失调神经病，患者显示出共济失调缺乏眼肌麻痹但有闭目难立征。为了避免疾病分类学混淆，共济失调GBS和急性感觉神经病被分类在一起，共同统称为急性共济失调神经病。临床及血清学所观测到共济失调型GBS和急性感觉共济失调组成一个连续的谱系而不是成为不同的实体。共济失调型GBS患者更可能有抗GQ1b抗体，而单一IgG抗GD1b抗体，没有GQ1b反应，在急性感觉共济失调神经病患者中更常见[18]。这些患者小脑样共济失调机制被认为是抗GQ1b抗体选择性累及肌梭传入神经所致[51]。
急性眼肌麻痹/急性上睑下垂/急性瞳孔扩大：
MFS少见的不完全型患者出现孤立眼征，与抗GQ1b抗体有关，但没有共济失调。在一个研究中，例患者25%表现出急性外展神经麻痹有抗GQ1b抗体(阳性)[52]。出现急性眼肌麻痹的患者[19]也可以出现面部或少见的咽部无力，这增强了MFS是一个疾病重叠的谱系这一概念。虽然上睑下垂[20]和瞳孔扩大[21]不是MFS基本特点，但也可以单独孤立性出现，并且伴有抗GQ1b抗体(阳性)。
结论：
GBS及其唯一变异MFS拥有几种亚型，以各种方式表现，开始诊断可能有困难。识别这些亚型基于核心临床特点(前驱感染病史，单相病程，对称性颅部或肢体无力)常可得以鉴别于其它原因急性迟缓性下肢瘫或脑干综合征。还有很多不寻常的GBS局限形式和MFS不完全形式，预后常较好，应该常常考虑到这些疾病形式。早期正确诊断，特别是在GBS，MFS，Bickerstaff脑干脑炎和咽颈臂无力变异型是重要的，可避免不必要的检查，并且指导正确使用免疫治疗。
后附一：
Guillain–BarréandMillerFishersyndromes—newdiagnosticclassification文中的图表摘译
＊无力可不对称或单侧。?每一组成部份的临床严重程度可从部份性到完全性。§排除急性共济失调神经病和急性共济失调嗜睡（综合征）。‖比如神经系统症状出现前3天-6周有上呼吸道感染症状或腹泻。?脑脊液白细胞总数﹤50/μl，蛋白超出正常实验室范围。#有肢体无力表现提示重叠GBS。
后附二：
“吉兰巴雷综合征咽颈臂变异型”文章摘译图表
Pharyngeal-cervical-brachialvariantofGuillain-Barrésyndrome
BenjaminRWakerley,NobuhiroYuki
