2016ICECSE速递深度认识甲
桥本氏甲状腺炎伴甲亢（桥本甲亢）
中国医院李玉姝教授
中国医院李玉姝教授指出，目前关于桥本甲亢国外尚无统一名词或定义。一般来说，桥本甲亢指患者具有Graves病（GD）甲亢的临床特征和桥本病（HT）的病理表型，该诊断属于病理诊断，可见甲状腺组织内大量淋巴细胞、浆细胞、生发中心、嗜酸性变的Hurther细胞等HT表现，并有局部滤泡细胞乳头状、高柱状增生等GD表现。桥本甲亢是自身免疫性甲状腺病（AITD）的一种类型，或病程演变过程中的表现。
AITD的发病是遗传因素、免疫因素、环境因素以及其他的刺激因素综合作用的结果。但桥本甲亢的免疫或遗传学病因与经典的GD或HT是否一致尚待研究。
目前关于桥本甲亢的临床研究以病例报告为主，缺乏大样本的临床研究，因此对其临床特点并不明确。在临床上，桥本甲亢的甲亢阶段与GD很难鉴别，患者可表现为放射性碘（RAI）摄取率增加，存在甲状腺刺激性抗体（TSAB），3~24个月后出现甲减。根据既有的研究可以看到，GD抗甲状腺药物治疗中约有20%会发生甲减，甚至是自发的甲减。甲减或甲功正常的HT的患者可能病情变化而出现甲亢。甲状腺功能的变化可能是与TSAB或者说甲状腺刺激阻断抗体（TBAB）的转化有关，患者甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和/或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性，其水平变化与甲功变化不相关，发生甲亢时二者可呈较高水平。
桥本甲亢目前尚无临床诊断标准，仅是病理诊断。GD手术病理证实为桥本甲亢的患者高达30.2%。TPOAB和/或TgAB是HT的标志性抗体，研究提示，桥本病中高水平的TPOAB预示未来发生甲减的危险性增高，GD中高水平的TPOAB常伴有甲亢高复发率、低缓解率和自发甲减率增高。但TPOAB和/或TgAB阳性并非诊断桥本甲亢的标准，50%~90%的GD患者可检出这两种抗体。促甲状腺素受体抗体(TRAb)阳性不能排除HT，90%以上的GD、10%~20%的HT均可检出TRAB。同时要明确的是，由于该病无法早期识别，可能属于回顾性诊断。桥本甲亢与GD的鉴别可见下表。
临床上桥本甲状腺炎和GD甲亢可先后或同时出现。桥本甲亢对抗甲状腺药物治疗反应敏感，可自发甲减，但出现甲亢时仍以抗甲状腺治疗为主。要注意鉴别桥本破坏性甲状腺炎一过性甲状腺毒症，此时不需要抗甲状腺药物治疗。
对AITD分型的再认识
医院高莹教授
AITD是一类器官特异性的自身免疫疾病，包括GD、HT等。患者体内的甲状腺自身抗体主要为IgG型，包括TRAb、TgAb和TPOAb。医院高莹教授介绍，近年来有研究以甲状腺抗体特异的IgG4作为AITD分型的一个新指标，通过免疫组化染色等无创方法，可将AITD患者分出具有典型特征的IgG4阳性亚型。
IgG4相关性疾病是一类免疫介导的慢性炎症性疾病，患者血清IgG4水平升高，糖皮质激素治疗有效，特征性的组织学表现包括弥漫的淋巴细胞浸润、纤维化、闭塞性静脉炎。年有学者提出IgG4阳性HT的改变，文献报道其发生率约为12.6%~42.4%。该病发生机制不清，推测或与IgG4相关性疾病类似。在IgG4相关性疾病中，与T2介导的免疫反应占主导地位，包括IgG4的类别转换，以及白介素（IL）-10的参与。
从病理学上看，IgG4阳性HT的甲状腺大体成均匀一致的弥漫性肿大，切面白色，坚韧，而IgG4阴性HT的切面一般呈红棕色。光镜下可见IgG4阳性浆细胞浸润和滤泡间纤维化，但文献报道未见闭塞性静脉炎。
IgG4阳性HT与一般性HT相比有较独特的临床特征。患者接受甲状腺切除术后的年龄更年轻，术前患病时间显著较多，甲状腺功能与亚临床甲减显著相关，更容易合并甲状腺乳头状癌（PTC），且合并PTC者预后较差。患者血清IgG4水平显著增高，术后可下降，超声检查更易表现为单侧病变或甲状腺单侧结节。
高莹课题组开展了IgG4阳性HT的无创性诊断方法的研究，以血清IgG4＞mg/dl将患者分类，这类患者年龄更小，血清甲状腺抗体及转化生长因子（TGF）-β1水平显著升高，超声更容易发现甲状腺结节。另有国外学者按照血清IgG4＞mg/dl将GD分类，发现这部分患者CAS评分通常更高。由此，甲状腺抗体特异的IgG4亚型检测可能成为AITD的无创诊断新方法。
自身免疫性甲状腺疾病的并发与伴发疾病
第二医院石勇铨教授
第二医院石勇铨教授介绍，AITD伴发或并发疾病可从多方面影响患者身体健康和生活质量。AITD可出现眼病、肾病、脑病、心脏病、肌肉骨骼系统疾病等严重并发症，并可导致女性患者妊娠和胎儿生长发育方面的多种异常，包括胎儿死亡、呼吸窘迫综合征、流产、胎儿智力发育障碍等。同时，AITD易合并其他自身免疫疾病，包括乳糜泻、白癜风、风湿性关节炎、自身免疫性肝炎等。尤应注意的是，AITD患者合并甲状腺和甲状腺外恶性肿瘤的发生率均显著升高。
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