聚乙二醇治疗肝性脑病或优于乳果糖
本文作者：xiaoxiao
肝性脑病（Hepaticencephalopathy，HE）指肝硬化患者在一系列诱因下出现的严重意识障碍和行为失常综合征，其发病机制尚不完全明确，目前广泛接受的是肠道细菌引起的氨中毒学说。
近几十年来，乳果糖是治疗肝性脑病的常规用药，但是其机制尚存在争议，推测与其可被肠道细菌分解为酸性物质而降低肠道的pH值，抑制产尿素酶的细菌生长，使肠道细菌所产的氨减少有关；此外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出。部分研究人员认为与乳糖可抑制肠道谷氨酰胺摄取进而降低产氨作用。
在乳果糖出现之前，泻剂如镁盐曾被用于治疗HE，但是自从年初次报道乳果糖可被用于治疗HE以来，它被广泛用于HE的治疗中。至今罕有比较乳果糖及泻剂治疗HE疗效的研究。
聚乙二醇-电解质溶液（polyethyleneglycol–electrolytesolution，PEG）是一种常用的泻剂，美国德克萨斯州西南医科大学内科的Rahimi及其同事推测如果单纯肠道导泻在治疗急性HE中发挥重要作用，那么PEG将优于乳果糖，并对此进行了研究，结果在线发表在年9月的JAMAInternMed杂志上。
该随机临床试验是在德克萨斯州达医院进行，对所有已知肝硬化且因精神状态改变（alteredmentalstatus，AMS）就诊于急诊的患者进行筛查，入选标准包括年龄18-80岁、任何病因导致的肝硬化、任何级别的HE、法定监护人（legallyauthorizedrepresentative，LAR）同意。
排除标准包括：急性肝衰竭、无慢性肝病基础上出现的出凝血机制异常（INR1.5）、HE之外的原因引起的AMS、在入院7天之内曾应用利福昔明或新霉素、在就诊之前曾应用1包以上的乳果糖、缺乏LAR或未取得LAR同意、血流动力学不稳定需应用血管活性药物、妊娠及囚犯等。
应用肝性脑病评分算法（hepaticencephalopathyscoringalgorithm，HESA）对HE患者进行分级，HE缓解定义为HESA级别恢复至0级、患者出院、死亡或连续两天HESA评分级别为1级。
HE患者纳入研究后，随机分成PEG组或标准治疗组（即乳果糖组），前者包括口服或口鼻胃管给予4LPEG，4小时后再次给予上述剂量的PEG；后者为口服或鼻胃管给予乳果糖20-30g（24小时内再次给予上述剂量的3倍或更多）或单次通过直肠给予g。
由同一研究成员对患者入院时及治疗24小时后的HESA进行评估，对后者进行评估时应用不同的计算版本以避免回忆偏移，选择24小时作为研究点是为了降低昼夜节律对疾病造成的影响。该研究的主要研究目标是24小时后HESA评分级别改变1个级别或更多，次要研究目标是HE患者神志恢复清醒所需时间及住院时间长短。
两组分别纳入25名患者，其中患者的临床特征和实验室检查结果相似（除血氨水平PEG组高于乳糖组）。
结果显示，两组患者入院时的HESA评分无明显差别，其中乳果糖组患者HESA改善1级、2、3级的人数分别为9名（36%）、3名(12%)、1名(4%)，而12名(48%)则无明显改善，2名(8%)患者24小时HESA评分为0分。
PEG组，上述数据分别为10名（43%）、9名（39%）、1名（4%），2名患者无明显改善，10名患者24小时HESA评分为0分。
PEG组患者24小时HESA平均得分低于乳果糖组（0.9[1.0]vs1.6[0.9];P=.），且大部分患者在规定时间内服完了4LPEG。两组患者留置鼻胃管比率均为16%。PEG组HE患者神志转清的平均时间为1天，而乳果糖组为2天。
另外，PEG组及乳果糖组均无明显并发症，乳果糖组共有5名患者出现了不良反应，其中4例被认为是与药物无关，1例可能有关；PEG组，共有3名患者出现了不良反应，1例患者与本实验无关，2例可能有关。乳果糖组2名患者死于循环呼吸衰竭，PEG组1名患者死于腹腔积血。
整体来说，两组患者治疗可忍性相似，但乳果糖组出现腹胀的患者较多，而PEG组出现腹泻的患者较多。PEG组50%以上的患者更喜欢咸味，在出院时要求服用该药物以替代既往应用的乳果糖。
对两组患者入院时及入院后6-24小时内的电解质、肌酐、尿素氮水平亦进行了评估。PEG组患者血钾水平自4.3mmol/l降至3.8mmol/l，治疗后6-24小时内两组中分别有6名患者出现了低钾血症（3.5mmol/L）。治疗后两组患者血钠、尿素氮、肌酐水平均无明显改变。
该研究表明，用于肠道准备的PEG用于治疗急性HE时安全、快速、有效。与乳果糖相比，接受PEG治疗的HE患者症状改善更快，且住院时间缩短，因此它治疗HE优于常规的乳果糖。
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