专家视点肝性脑病的诊断与鉴别诊断
作者第四军医院张静周新民
肝性脑病是急性或慢性肝病患者中枢神经系统功能障碍所引起的可逆的、代谢性疾病。肝性脑病是各种急、慢性肝病患者的严重并发症，尤其是肝硬化失代偿期患者和肝功能衰竭患者。肝性脑病导致的意识改变不仅严重影响患者的生活质量，而且是导致肝病患者死亡的主要原因之一。只有早期诊断、及时治疗才能避免病情恶化。
临床上肝性脑病包括轻微型肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy，MHE)和显性肝性脑病，MHE是肝性脑病的初级阶段。MHE缺乏临床/神经学方面的症状，只能通过神经心理学方法检测一些认知方面的缺陷以进行诊断。而显性肝性脑病具有明显的神经精神改变所产生的临床表现，诊断的重点是脑病的分级及与非肝性脑病所致的意识改变相鉴别。
一、诊断
1．MHE：MHE是指肝硬化患者无明显的临床症状，但却有认知功能或神经心理学的异常。MHE患者的工作能力、安全驾驶能力以及与健康相关的生活质量均有明显下降，有研究结果显示：一旦被确诊为MHE，大于50%的患者在30个月内会发展成为显性肝性脑病。一项来自美国社会关于肝脏疾病的研究结果表明，大部分的医师认为MHE是一个非常重要的临床问题，但仅有一半左右的医师为患者进行过MHE的检测。迄今为止，应对什么样的患者行MHE检测仍没有统一标准，因此，建立MHE的诊断流程非常必要；见图1。
2．低级别显性肝性脑病：West-Haven标准（表1）是广泛被应用的显性肝性脑病的诊断方法，它将肝性脑病分为O-IV级，低级别肝性脑病主要包括I和II级肝性脑病。在诊断低级别肝性脑病(HE)时，由于受不同观察者之间的个体差异及主观性影响，West-Haven标准在临床应用实践中的可重复性不理想。为了简化肝性脑病的诊断并检测出亚临床状态的改变，许多神经心理学方法已被应用(表2)。这些方法的优点在于它们具有良好的可靠性，且能够更好地对低级别肝性脑病进行分级。此外，这些方法不仅用于低级别显性肝性脑病的诊断，而且对于MHE的诊断及检测也有重要作用。
有研究结果显示：肝性脑病患者在注意力集中及分类方面的缺陷较明显，肝性脑病心理学评分(psychometrichepaticencephalopathyscore，PHES)和控制抑制试验(inhibitorycontroltest，ICT)诊断低级别肝性脑病的敏感度及特异度较高，而可重复性成套神经心理状态测验和临界闪烁频率的特异度较差。因此，对于低级别肝性脑病患者可应用PHES或ICT进行神经心理学检查以便对其进行分级。
3．显性肝性脑病：显性肝性脑病是指患者具有明显的神经精神的异常及行为的改变。显性肝性脑病的诊断主要是基于患者有临床上可检查出的神经学症状，主要包括两方面的症状：异常的精神状态（主要通过West-Haven标准定义）和异常的神经运动功能（包括反射亢进、肌张力增强、肌阵挛及扑翼样震颤）。
West-Haven标准（表1）是临床上常用的显性肝性脑病的分级标准。
显性肝性脑病又可分为发作性和持续性肝性脑病，发作性肝性脑病是在肝硬化的基础上突然出现的神经精神症状，易与神经学方面的疾病混淆，因此，发作性肝性脑病应有一个诊断流程，从而排除神经学方面的疾病，寻找疾病诱发因素，评估引起肝性脑病的肝硬化的相关情况（图2）。持续性肝性脑病是在肝硬化基础上出现的持续的神经精神异常，包括认知能力下降以及非器质性神经功能异常，诊断较为容易。
二、与非肝性脑病的鉴别
显性肝性脑病由于其明显的神经精神症状，易与精神病、代谢性脑病、颅脑病变及中毒性脑病所出现的意识改变相混淆，临床上要特别注意鉴别。
1．精神病：发病人群常为青年或成年早期，病程较长，常反复发作，发病前患者常有前驱症状，可持续数天、数月或数年，发病时患者一般无意识障碍，可通过神经心理学检查、神经体格检查及必要时的实验室检查明确诊断。
2．代谢性脑病：(1)糖尿病酮症酸中毒：有糖尿病基础疾病；诱发因素：胰岛素使用不当、急性感染、胃肠疾病等，表现为糖尿病症状加重（多尿、烦渴多饮及乏力加重），恶心、呕吐、烦躁、嗜睡、昏迷等；辅助检查：血酮3mmol/L，尿酮阳性或强阳性(2+)，血糖11mmol/L、血HC03-15mmol/L，pH7.3。(2)低血糖症：患者有引起低血糖的基础疾病，如糖尿病、胰岛细胞瘤等；症状主要包括交感神经兴奋症状（心悸、焦虑、出汗、饥饿感）和中枢神经症状（神志改变、认知障碍或昏迷）；血糖2.8mmol/L。用葡萄糖治疗后症状可逐渐缓解。(3)尿毒症昏迷：患者有急、慢性肾脏基础疾病，临床症状无特异性，可表现为：头晕、记忆力减退、注意力难以集中，意识障碍、扑翼样震颤、昏迷、局灶性或全面性癫痫发作常见，伴全身各个系统的疾病，如贫血（正细胞正色素性贫血）、高血压，酸中毒明显。有氮质血症的证据，内生肌酐清除率降低(10ml/min)，血清肌酐umol/L；脑电图显示：低频成分明显增加，可呈弥漫性慢波、三相波、阵发性棘波或尖波；血液透析治疗可改善患者症状及预后。
3．颅脑病变：(1)颅内出血：有高血压病史，主要有颅内压升高症状（头痛、呕吐进行性加重）和局灶性体征（偏瘫、失语、脑神经麻痹），头颅CT可见高密度区。而肝性脑病有引起肝性脑病的基础疾病，头颅CT显示脑萎缩或脑水肿征象。(2)颅内肿瘤：发病人群为20～50岁，症状主要为颅内压升高表现（头痛、呕吐、视乳头水肿）、局灶性症状和体征（癫痫、疼痛、肌肉抽搐；或偏瘫、感觉障碍等）。头颅CT或MRI可发现颅内占位性病变。
4．中毒性脑病：酒精及药物中毒或重金属感染：发病前有长期或短期大量接触乙醇、药物、毒物或重金属的病史，可表现为头痛、嗜睡、恶心、呕吐、意识障碍、昏迷等，可伴有全身多个器官中毒的症状，脑电图常显示弥漫性病变：α波减少，代之以θ波或δ波等慢波。头颅CT显示其以脑水肿为主，部分可表现为蛛网膜下腔或脑内出血等。
总之，肝性脑病是一种多因素的神经精神学疾病，肝硬化患者一旦出现肝性脑病就提示死亡风险增加，预后较差，因此，肝性脑病早就被纳入评价肝脏功能严重程度的Child-Pugh分级中。MHE因为缺乏明显的神经学症状而仅有认知功能的不足，常需通过神经心理学检测确诊，因此，有驾车意外、记忆力下降的肝病患者应进行神经心理学检查及必要的治疗，预防其向显性肝性脑病进展。无论是MHE还是显性肝性脑病，均需早期诊断、及时治疗、定期随访，从而提高患者生活质量，改善预后。
中华肝脏病杂志年2月第22卷第2期
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