每日课堂亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑
亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病方案()
作者：邵肖梅，周文浩，程国强，曹云，王来栓
使用单位：卫生部新生儿疾病重点实验室医院
本文节选自《中国循证儿科杂志》年9月第6卷第5期
1亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的医生资质及必备能力：
要求应当具备新生儿专业的主治医师及以上职称。
①具备进行神经功能评估(如意识状态、肌张力、原始反射、惊厥、脑干体征等)的能力；
②具备熟练掌握(并能具体指导团队)亚低温治疗流程和复温流程的能力；③具备(并能具体指导团队)对亚低温治疗期间监护指标及其临床意义有深刻理解的能力。
2亚低温治疗新生儿HIE患儿父母及监护人的知情告知
亚低温治疗新生儿HIE是一种新的治疗方法，必须征得患儿父母及监护人同意并应签署书面的知情同意书。医生与患儿父母及监护人的谈话内容应记录在病程记录中。
医生应告知：●目前多项高质量研究证据表明，亚低温治疗可以降低新生儿HIE的病死率和18个月时严重伤残的发生率，但远期效果不确定。新生儿HIE患儿家长及监护人可选择，也可不选择亚低温治疗，亚低温治疗中也可随时提出终止。
●适合进行亚低温治疗的新生儿HIE是有标准的。
●亚低温治疗过程中，严密监测可能出现的不良反应，包括①循环系统：严重心律失常、严重栓塞、严重低血压和肺动脉高压；②血液系统：凝血功能异常和血小板减少；③呼吸系统：低氧血症；④代谢紊乱：低血糖、高血糖、低血钙、低钠血症和高钠血症；⑤肝、肾功能损害；⑥皮肤：破溃、坏死和硬肿。
3亚低温治疗新生儿HIE的总体标准
亚低温有选择性头部亚低温(冰帽系统)和全身亚低温(冰毯系统)2种方式。可根据临床应用经验选择，目前没有证据表明哪种方式治疗新生儿HIE临床效果更好。目前尚无简易亚低温方式与冰帽、冰毯系统治疗新生儿HIE的疗效与安全性的对比研究。
●选择性头部亚低温使鼻咽部温度维持在33．5～34℃(目标温度)，可接受温度为33—34．5℃，同时直肠温度维持在34．5～35℃。全身亚低温使直肠温度维持在33．5～34℃(目标温度)，可接受温度为33—34．5℃。
●亚低温治疗最适宜在生后6h内进行，越早越好。
●亚低温治疗时间为72h。
●亚低温治疗复温后至少严密临床观察24h。
●强烈建议出院后至少随访至生后18个月。
4新生儿HIE有以下情况不适合进行亚低温治疗
●出生12h以后。●初始振幅整合脑电图(aEEG，又称脑功能监测)监测正常。●存在严重的先天性畸形，特别是复杂青紫型先天性心脏病，复杂神经系统畸形，存在21、13或18-三体等染色体异常。●颅脑创伤或中、重度颅内出血。●全身性先天性病毒或细菌感染。●临床有自发性出血倾向或PLT50×10（九次方）×L（负一次方）。
5亚低温治疗新生儿HIE的选择标准
胎龄36周和出生体重g，并且同时存在下列情况：
①有胎儿宫内窘迫的证据；
②有新生儿窒息的证据；
③有新生儿HIE或aEEG脑功能监测异常的证据。
●胎儿宫内窘迫的证据至少包括以下1项：
①急性围生期事件，如胎盘早剥或脐带脱垂或严重胎心异常变异或迟发减速；②脐血pH7．0或BE16mmol·L（负一次方）。
●新生儿窒息的证据(满足以下3项中的任意1项)：①5minApgar评分5分；
②脐带血或生后1h内动脉血气分析pH7．0或BE16mmol·L(负一次方)；
③需正压通气至少10min。
●新生儿HIE诊断依据中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的新生儿HIE诊断标准。
●aEEG脑功能监测异常的证据，至少描计20min并存在以下任意1项，
①严重异常：上边界电压≤10μV；
②中度异常：上边界电压10μV和下边界电压5μV；
③惊厥。
6亚低温治疗新生儿HIE临床实施
6．1临床实施前的准备
●新生儿放置在远红外辐射式抢救台或暖箱中，优先使用远红外辐射式抢救台。●关闭远红外辐射式抢救台或暖箱电源。●新生儿尽量裸露，除去新生儿身体部位一切可能的加温设施。●监测心电、氧饱和度、血压和体温，aEEG监测脑功能。●建立动、静脉通路。●完善治疗前检查：常规ECG，血常规，CRP，血气分析，乳酸，血电解质(钠、钾、氯、钙)，血糖，肝、肾功能，凝血功能，头颅B超。
6．2温度探头放置的具体要求●直肠温度探头：插入直肠5cm左右，并固定于大腿一侧。●鼻咽部温度探头：放置长度相当于鼻孔至耳垂的距离，蝶形胶布固定。●食道温度探头：放置长度相当于鼻孔至耳垂，然后向下至剑突的距离再减去4cm，蝶形胶布固定。●放置皮肤温度探头于腹部，监测皮肤温度。特别提示：温度探头放置后应标记位置，作为操作后无滑脱的检验指示。
6．3选择合适的冰帽或冰毯
冰帽应大小适中，覆盖头部，应不遮盖眼睛；冰毯应大小适中，覆盖躯干和大腿。特别提示：冰帽或冰毯均不能覆盖新生儿颈部。
6．4亚低温实施
6．4．1初始治疗●如果新生儿体温已经在亚低温治疗的可接受温度范围内，直接进入维持治疗状态。
●如果新生儿体温没有达到可接受的温度范围，开始诱导亚低温治疗，1～2h达到亚低温治疗的目标温度(33．5～34℃)。特别提示:直肠温度降至可接受温度范围的最低限度(33~C)时，应开启暖箱或远红外辐射式抢救台电源给予维持体温。
6．4．2维持治疗达到亚低温治疗的目标温度后转为维持治疗72h。●连续监测皮肤、鼻咽部或食道温度：开始每15min记录1次，直至达到目标温度后1h，然后每2h记录1次，复温期间每小时记录1次。●监测新生儿体温低于或高于目标温度1℃以上或新生儿出现烦躁、颤抖等应通知主治医生。●每4h检查新生儿皮肤1次，每2h变动1次体位。●冰毯或冰帽应保持干燥。●测定血气的化验单应标注当时新生儿的体温。●亚低温治疗期，根据临床需要可继续给予其他对症支持治疗措施。
●机械通气的新生儿，湿化器温度按照常规设置。●亚低温期间新生儿皮肤可能发暗或呈灰色，如果氧饱和度正常，不需特殊处理。●如果新生儿存在持续低氧血症(经过积极呼吸支持治疗后，SaO2仍低于80％)或持续低血压(积极支持治疗和予血管活性药物后，平均动脉压仍低于35mmHg)，应考虑停止亚低温治疗。●亚低温治疗期间，心率会降至90·min(负一次方)以下，亚低温治疗仪报警设置应调整为低于80·min（负一次方），如果心率持续降低或出现心律失常，应及时处理或停止亚低温治疗。●开始亚低温治疗后出现不良反应，应终止亚低温治疗，按照复温流程进行复温。
6．4．3监测指标●亚低温治疗期间的24、48和72h复查血常规、动脉血气、乳酸、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血钙和凝血功能，必要时随时复查。●亚低温治疗期间应行心电监护，脑功能监测，住院期间至少完成一次常规EEG检查。●亚低温治疗复温后24h进行脑影像学检佥。●亚低温治疗期间每天进行神经系统症状和体fIF检查。
6．4．4需要中断亚低温治疗时的处理●如果新生儿需要离开NICU进行影像学检查或其他操作，应暂时中断亚低温治疗，关闭降温设备。●新生儿检查时尽可能保留冰帽或冰毯，如果必须去除，尽可能缩短去除时间。
6．4．5复温方法●自然复温法：关闭亚低温治疗按钮，关闭远红外辐射式抢救台电源或暖箱电源，逐渐开始复温。●人工复温法：设定鼻咽部温度或直肠温度为每2h升高0．5~C。特别提示：复温期间每小时记录1次鼻咽部温度或直肠温度，直至温度升至36．5℃。
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