医海拾贝中毒性脑病一例
病史简介
现病史：患者老年女性，在1月前无明显诱因突发头痛，四肢乏力，双下肢明显，不能起床，精神差。遂至当地卫生院就诊，予输液治疗，但肢体乏力加重，神志模糊不能对答，医院住院，入院后出现高热，并出现呼吸困难、血氧下降等表现，随进ICU予气管插管、上呼吸机、抗感染等治疗，生命体征逐渐稳定，患者仍有胡言乱语，神志差，四肢不能活动，为进一步治疗转入我区。
既往史：多年前有左下肢受伤史。有糖尿病病史，口服降糖药治疗。
入院后体格检查：BP/90mmHg，神志不清，胡言乱语，构音清晰。双上肢近端肌力3级（仅能抬起），远端肌力2级（仅能平移）。右下肢肌力2级，左下肢肌力1级（仅有肌肉收缩，无动作）。颈强直，双侧巴氏征(+）。简单的说，就是神志不清，胡言乱语，四肢瘫痪。
入院诊断:1急性播散性脑脊髓炎？2、脊柱结核？3、脓毒血症肺部感染；4、左股骨头坏死？2、2型糖尿病
一个这样意识不清又四肢瘫痪病情又不稳定的病人，对医生来说是一个严峻的挑战。该从哪着手进行处理呢？
考虑有这么多病变，还是做辅助检查帮助医生了解患者的情况吧……结果让我们大吃一惊，没有最坏，只有更坏！
入院后检查
腹部彩超：肝左叶及肝右叶低回声区，性质待查，建议进一步检查。心脏彩超：主动脉瓣返流（轻-中）、二、三尖瓣返流（轻）、左室收缩功能正常，舒张功能减退（心动过速）
腹部CT:1、所见肝左内、外叶两个稍低密度肿块，考虑肿瘤病变，建议进一步检查。2、双肺散在少许炎症。3、左侧股骨头缺血性坏死，髋关节囊少量积液。所见左侧髋关节周围肌肉萎缩。4、所见颈7、胸1、11椎体密度不均，胸11椎体变扁。CT增强：1、肝左外叶肿块，考虑感染与肿瘤相鉴别，建议复查或MRI进一步检查。2、肝S4占位，脓肿可能，建议MRI进一步检查。3、双肾小囊肿。4、双肺下叶炎症。双侧胸膜局部增厚。5、胸11、腰1椎体压缩性骨折。（肝内病变见下图）
头颅MR：1、脑萎缩、脑白质疏松。2、双侧副鼻窦炎，双侧乳突炎。3、颈6-胸1及腰5及所见骶椎及相应椎间盘破坏，累及椎旁及椎管内、双侧髂腰肌及骶髂关节，考虑感染性病变可能，以结核可能较大，颈6-胸1及腰5/骶1平面椎管狭窄。请结合临床必要时进一步检查。4、胸11、腰1椎体压缩骨折。腰3、4水平椎后间隙异常强化影，亦考虑感染性病变。5、颈4/5、5/6椎间盘轻度向后突出。（脊椎病变见下图）
心电图：窦性心动过速。
抽血检查：真菌（1-3）-β-D葡聚糖.pg/ml；ESRmm/h。PCT(降钙素原)0.ng/ml；HbA1c6.5%。生化十项：K(钾)3.3mmol/L、Na(钠)mmol/L、CL(氯)99mmol/L、CR(肌酐)44.6umol/L，ALT(谷丙转氨酶)8IU/L、AST17IU/L、ALB28.0g/L、CRP(C反应蛋白)81.5mg/l；WBC8.44*10^9/L、HGB72g/l、PLT*10^9/L。肿瘤三项、Cyfra21-1(非小细胞肺癌抗原)、心肌损伤标志物。
总结一下：患者肺部、肝脏、颈椎、腰椎、双侧髂腰肌及骶髂关节全部有病变，而脑部情况相对反而病变相对较轻。
诊疗经过：患者老年女性，急性病变，既往有糖尿病病史，病变广泛，累及了多系统，定性：化脓性细菌感染？结核？血液系统疾病？肿瘤？
在病变性质未能明确的情况下，我们找了一个突破口，在加强抗感染前提下，考虑患者肝脏病变液化明显，在家属同意下联合彩超定位行肝脏病变穿刺，抽出黄白色脓液十余毫升（见下图）。血细菌培养、肝脏脓肿细菌培养未见细菌（抗感染后）。
结合患者明显升高的炎症指标及抗感染有效，考虑化脓性细菌感染明确，继续予抗感染治疗，复查肝脏彩超肝内病灶疾病吸收，复查颈椎MR椎旁肿块较前缩小，颈椎骨质结构逐渐恢复（见下图）
至此，患者精神症状有了明确病因，原来患者出现了中毒性脑病。
什么是中毒性脑病呢？
短期内大量接触损害中枢神经系统的毒物，引起中枢神经系统功能和器质性病变，可出现各种不同的临床表现。神经系统代谢旺盛，葡萄糖和氧的消耗量大，易受毒物的干扰。脑病理变化可有弥漫性充血、水肿、点状出血、神经细胞变性、坏死、神经纤维脱髓鞘，病变由大脑皮质向下扩展。大脑皮质如有广泛损害可出现脑萎缩。
1、病因
中毒性脑病是毒物引起的中枢神经系统器质性病变，可出现多种临床表现。脑病理变化有弥漫性充血、水肿，点状出血，神经细胞变性、坏死，神经纤维脱髓鞘。急性细菌性感染为主要病因，如败血症、肺炎、痢疾、伤寒、猩红热、白喉、肾盂肾炎等，其次由流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒引起的急性呼吸道感染和疟疾亦可引起该病。铅、铊、四乙铅、有机汞、苯、汽油、二硫化碳、溴甲烷、有机磷、有机氯农药等亲神经性毒物及一氧化碳、氰化物、硫化氢等窒息性毒物急性中毒亦可引起的。毒血症、代谢紊乱和缺氧也是主要发病机理。
2、突发脑炎表现
在原发病的基础上突然出现脑炎样表现，如嗜睡、谵妄、昏迷、惊厥、中枢性瘫痪、去大脑强直、锥体束征等，眼底检查可有乳头水肿。脑症状可在1~3天内消退，不留后遗症，重症或处理不当时可迅速恶化，常有神经系损伤后遗症。
3、实验室检查
除脑脊液压力增高外，其余无明显异常，偶见蛋白轻度增高。
4、治疗原则
（1）原发病的治疗；（2）控制脑水肿，防止脑疝形成；（3）控制高热、降低脑代谢；（4）控制癫痫发作；（5）糖皮质激素；（6）脑保护剂及促醒剂；（7）维持水、电解质及酸碱的平衡；（8）康复治疗。
诊断明确后，我们根据中毒性脑病的治疗方案进行治疗，患者转危为安，生命体征逐渐稳定，精神状态逐日改善，四肢肌力也同步恢复，能坐起，四肢活动较轻灵活，肌力回复至4级，开始能认出家人，语言也开始回复有逻辑性……经过精心调理后，患者病情稳定，回家继续康复（挑战成功！此处应有掌声）。
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