神经综述病毒性脑炎患儿的管理
病毒性脑炎是小儿常见的神经系统感染性疾病之一，正确的诊断、治疗和质量控制一直是个挑战；美、英、欧、澳大利亚先后于年至年发布了脑炎诊断、治疗指南，对于指导临床医师处理病毒性脑炎有重要的参考价值，现综合上述指南并复习相关文献，将病毒性脑炎患儿的管理介绍如下。
1脑炎与脑病的定义脑炎是指与神经功能障碍相关的脑实质炎症。国际上脑炎定义为持续精神状态改变（如精神行为异常、意识水平下降、性格改变）超过24h，并排除由其他原因引起的脑病；同时符合其他3条标准：（1）出现临床表现前或后72h发热≥38℃；（2）癫痫发作不完全归因于已存在的癫痫；（3）新发的局灶性神经系统表现；（4）脑脊液白细胞计数≥5个/μL；（5）神经影像学提示新出现的脑实质异常；（6）与脑炎一致的脑电图异常。值得注意的是，个别情况下头痛、发热、脑脊液细胞增多等脑炎的预期表现可能会不存在，另本定义中脑脊液白细胞≥5个/μL是成人标准，还应注意不同年龄段标准不同，如新生儿≥20个/μL，婴幼儿≥10个/μL。
脑病是指脑功能紊乱，不是直接的结构紊乱或炎症过程，而是通过代谢过程介导的精神状态改变、意识错乱、定向障碍、行为变化或其他认知障碍，可由中毒、全身器官功能障碍（如肝脏、胰腺）、物质滥用、代谢疾病或脑以外的全身性感染等引起。
2脑炎的分类脑炎的病因可分为感染性因素（直接或间接）和非感染性因素。直接感染可由多种病原引起，如病毒、细菌、肺炎支原体、寄生虫和真菌。间接感染主要指急性播散性脑脊髓炎，为急性脱髓鞘过程。非感染性因素包括抗体介导的脑炎，如自身免疫性脑炎。根据脑炎的病因分为病毒性脑炎、细菌性脑炎、肺炎支原体脑炎等，大部分病毒性脑炎为急性，但特定的病毒感染可表现为亚急性或慢性过程，特别是免疫功能低下的患者。根据病情轻重，又可分为轻、重度脑炎，重症脑炎符合以下条件之一：（1）频繁惊厥或持续状态；（2）意识障碍，Glasgow评分8分；（3）肢体瘫痪，精神行为异常；（4）脑干症状；（5）严重或持续颅内压增高；（6）多器官功能受损至衰竭。重症脑炎多遗留后遗症。
3病毒性脑炎的病原学多数免疫功能正常的病毒性脑炎病因可能为肠道病毒、疱疹病毒、呼吸道病毒、轮状病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、虫媒病毒、蜱媒病毒等。病史采集非常重要，有助于明确病因，年龄、免疫力、地理位置和暴露因素等均会影响疾病进展。新生儿应注意单纯疱疹病毒2、巨细胞病毒、肠道病毒，婴儿及儿童应注意疱疹病毒及肠道病毒，与出疹性疾病有关的柯萨奇病毒或肠道病毒71型脑炎、水痘带状疱疹病毒脑炎、风疹病毒脑炎、麻疹病毒脑炎、人类疱疹病毒6脑炎，前期或后期腮腺大应警惕腮腺炎脑炎，与呼吸系统疾病有关的流感病毒、副黏病毒脑炎等，与腹泻有关的轮状病毒或埃可病毒脑炎等，与口周疱疹有关的单纯疱疹病毒脑炎。
4怀疑病毒性脑炎的处理步骤具体见图1。
5脑脊液检查在病毒性脑炎诊断中的价值为明确疑似病毒性脑炎儿童的诊断和排除其他病因，除非有禁忌证，疑似病毒性脑炎的儿童均要行腰椎穿刺，留取脑脊液完成脑脊液常规、生化、细胞形态学、病原学检查。腰椎穿刺前需注意其禁忌证：（1）放射学禁忌证：①显著脑组织移位或肿胀；②基底池密；③已做出其他诊断；如果腰椎穿刺延迟6h，早期静脉滴注阿昔洛韦。（2）临床禁忌证：①中重度意识损害；②局灶神经体征；③异常体位或姿势；④视乳头水肿；⑤惊厥发作后，直至稳定才能做；⑥与高血压相关的心动过缓；⑦异常娃娃眼运动；⑧免疫功能低下或腰椎穿刺部位皮肤感染；⑨休克或呼吸功能不全；⑩凝血异常（如血小板计数×10^9儿；抗凝治疗）。
病毒性脑炎脑脊液葡萄糖正常，蛋白轻度或中度升高，白细胞轻度或中度增多，以单个核细胞为主，少数在疾病早期中性粒细胞占优势，但多很快消失，少部分患者脑脊液正常或白细胞、蛋白明显升高。脑脊液蛋白定性受白细胞计数影响，应以脑脊液生化为准。腰椎穿刺损伤也会影响白细胞计数和蛋白浓度，应去除影响因素。根据需要进一步完善脑脊液单纯疱疹病毒PCR、肠道病毒PCR等检查，也可同时做外周血相关病毒抗体。有研究提出病毒性脑炎脑脊液中基质金属蛋白酶-9、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平升高，可作为脑脊液检查的常规项目。
6影像学检查在病毒性脑炎诊断中的价值CT和MRI是评价脑炎患者最常用手段，MRI更灵敏，更具有特异性，有助于检测脑炎早期改变，弥散加权成像优于常规MRI。部分患者MRI可能会最初表现正常或一直保持正常。单纯疱疹病毒脑炎患者可能出现颞叶异常信号，双侧颞叶受累基本可以确诊为单纯疱疹病毒脑炎，但这可能是晚期表现。脑脊液PCR诊断为单纯疱疹病毒性脑炎患者中，超过90％可以在MRI检测中发现异常。MRI的病变性质和损害程度是单纯疱疹病毒脑炎预后的重要因素。
7脑电图检查在病毒性脑炎诊断中的价值78％的病毒性脑炎患者的脑电图是异常的，脑电图异常表现通常早于影像学表现。脑电图可以辅助诊断脑炎时轻微癫痫发作，确定异常行为是精神原因还是脑炎早期表现。单纯疱疹病毒脑炎的脑电图异常包括非特异性弥漫性高幅慢波，有时出现颞叶棘波活动、单侧周期性痫样放电，但在其他病毒性脑炎和非感染性疾病中也可以出现单侧周期性痫样放电，如亚急性硬化性全脑炎。
8病毒性脑炎的鉴别诊断病毒性脑炎应与下列疾病相鉴别：病变未累及脑实质的细菌、病毒、真菌、结核性脑膜炎；脑脓肿和其他形式颅内化脓性感染；感染相关性脑病；缺血性或出血性脑血管意外，脑血管炎；高血压脑病，包括可逆性后部脑病综合征；原发性中枢神经系统肿瘤或转移瘤；血液系统恶性肿瘤；乙醇、毒品等引起的脑病；其他药物（特别是抗精神病药、环孢素）引起的脑病；肝、肾功能障碍、低血糖、低钠血症、低钙血症、硫胺素缺乏、威尔逊病等代谢性脑病；视神经脊髓炎、多发性硬化等脱髓鞘疾病；桥本脑病/类固醇反应性脑病与自身免疫性甲状腺炎、肾上腺皮质危象等内分泌疾病；精神病；癫痫；创伤性脑损伤；肠套叠等。
9病毒性脑炎的治疗9.1经验抗病毒药物的选择很多病毒可引起脑炎，但病毒性脑炎特异性抗病毒治疗通常只适用于由疱疹病毒引起的疾病，尤其是单纯疱疹病毒脑炎。越早开始对单纯疱疹病毒脑炎进行治疗，导致死亡或严重后遗症的可能性会降低，在等待诊断结果的同时，应尽快对所有疑似病毒性脑炎患者使用阿昔洛韦。
9.2已证实某种病毒性脑炎时，抗病毒药物的选择具体见表1。肠道病毒、虫媒病毒、腺病毒、蜱媒病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒等无特异性抗病毒药物，主要为支持治疗，可适当应用丙种球蛋白和糖皮质激素。单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒应用阿昔洛韦。巨细胞病毒、人类疱疹病毒6应用更昔洛韦和膦甲酸钠。麻疹病毒应用利巴韦林，亚急性硬化性全脑炎时鞘内注射利巴韦林。流感病毒可应用奥斯米韦。
9.3抗病毒药物以外的其他治疗
9.3.1糖皮质激素的应用有文献对45例使用阿昔洛韦治疗的单纯疱疹病毒脑炎患者进行了一项非随机性、回顾性研究，该项研究显示没有使用糖皮质激素的患者预后较差。国内有研究报道糖皮质激素能改善病毒性脑炎预后，糖皮质激素能减轻单纯疱疹病毒性脑炎的临床症状，提高生存率。
9.3.2丙种球蛋白的应用脑炎治疗指南中提到丙种球蛋白可作为肠道病毒等感染引起的病毒性脑炎的支持治疗。索军芳报道病毒性脑炎应用丙种球蛋白取得较好效果，但均不是随机对照试验且样本量少，丙种球蛋白的确切效果还需进一步大样本研究。
9.3.3抗癫痫药物的应用静脉注射抗癫痫药物如苯巴比妥钠控制癫痫发作，癫痫发作频繁患者可以考虑应用卡马西平、奥卡西平等抗癫痫药物。癫痫持续状态患者可以应用咪达唑仑维持治疗。
9.3.4外科干预即将发生脑疝的颅内压增高是病毒性脑炎患者的手术指征。部分单纯疱疹病毒脑炎案例已经证实这种干预措施可以改善预后。
9.3.5一般治疗病毒性脑炎需住院治疗，危重患者应收入重症监护病房。支持治疗是病毒性脑炎治疗的重要基础，应注意呼吸、心律，体液平衡及并发症的发生，包括脑梗死、脑静脉血栓形成、血管升压素异常分泌综合征、吸入性肺炎、上消化道出血、尿道感染和弥散性血管内凝血、下肢深静脉血栓形成和继发性细菌感染等，及时对症处理。
严重免疫抑制、狂犬病脑炎、发疹性脑炎、传染性病毒引起的脑炎注意隔离。
9.3.6康复治疗临床上更重视病毒性脑炎急性期药物治疗，而忽视了急性期康复治疗，早期康复治疗对预防功能障碍和残疾有效，尤其是有肢体瘫痪、意识障碍时间长、颅神经麻痹和脑电图高度异常等患者。谢金萍和孙艺观察了80例肢体运动障碍的病毒性脑炎，结果早期康复干预结合高压氧治疗，有助于改善肢体痉挛及肢体运动功能恢复。
10病毒性脑炎诊治过程中质量控制的初步探讨参照文献介绍的婴儿痉挛质量控制指标制定办法，结合图1脑炎诊治流程，本研究提出病毒性脑炎诊疗过程中的质量控制，供探讨：（1）所有怀疑病毒性脑炎患者必须住院，并在6h内评估并尽可能完成脑脊液检查，如不能完成脑脊液检查，应在6h内应用阿昔洛韦；（2）脑脊液检查尽可能明确病原，针对病原治疗；（3）最好能在24-48h完成头颅MRI检查；（4）注意适时应用糖皮质激素、丙种球蛋白、抗癫痫药物；（5）应注重急性期的支持治疗；（6）严重情况下的外科干预，早期康复是有益的；（7）注意复查脑脊液时的病原学检查以利于考虑抗病毒治疗疗程。
总之，病毒性脑炎是儿童神经系统疾病中的危急重症，早期诊断、正确治疗、合理质量控制能改善一些病毒性脑炎患者的预后，提高生活质量。
中华实用儿科临床杂志年12月第30卷第23期
作者：余婕郭虎郑帼（南京医科医院神经内科）
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