脑血管搭桥技术在缺血性脑病的临床应用
缺血性脑血管病在神经外科发病率高。最常见的缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作、脑梗塞，还有部分因烟雾病、复杂性脑动脉瘤引起的脑缺血损害。传统观念认为，一旦发生血管闭塞，手术意义不大。且患者及家属对开颅手术充满恐惧。殊不知，若错过手术时机，本来可逆性的脑缺血区可能无法恢复血供。那日后可能发生更大面积的梗塞，大大增加致残率和致死率。
目前治疗缺血性脑血管病的方法有：
①药物保守治疗，采用抗凝、静脉溶栓、营养神经等治疗；
②外科治疗，包括血管内支架植入、急性动脉取栓及脑血管搭桥术。
其中，脑血管搭桥术全称颅外-颅内动脉搭桥术（extracranialintracranialbypass）是最为高、精、尖的技术，适用于颈内动脉及其主要分支闭塞、烟雾病引起的脑缺血以及复杂脑动脉瘤手术。
近年来，已有学者开展了各种高流量和中低流量的血管搭桥，并曾实施急诊脑血管“双支搭桥”手术，即分别对额叶、颞叶部位两个分支进行血管搭桥重建。通过这些搭桥术后的总结发现，脑血管搭桥可以最大程度改善病人的运动感觉功能、改善认知。近日，医院神经外科对一例大脑中动脉闭塞患者实施头皮颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，术后造影显示桥接血管血流完全通畅，明显改善了脑缺血区的血供。患者已痊愈出院，日后发生大面积梗塞的几率明显下降。
1.术前评估
本例患者在急性脑梗发病后立刻入院治疗。经保守治疗两周后，方具备搭桥手术条件。术前，患者存在一侧肢体肌力下降，尚能走路；语言功能受影响，存在一定的言语含糊。术前经过脑血流灌注CT检查显示，脑血管闭塞区域血流灌注明显减低。
左图.左侧脑梗；中图.脑血管造影显示左侧大脑中动脉闭塞；右图.脑灌注CT示缺血区脑血流明显减少。
2.术中所见
左图.分离出左侧颞浅动脉；中图.显微镜下行鱼口状血管吻合；右图.血管吻合7针结束。
3.术后复查
搭桥成功后，造影复查显示，颞浅动脉为大脑中动脉供血区提供了近乎30%的血供，脑血流灌注明显改善。无新发神经缺失症状出现。核磁共振复查显示梗塞范围无扩大，脑血流灌注明显改善。患者的肢体活动和语言功能进一步改善后，已出院。
左图.搭桥手术后复查脑血管造影显示吻合口血流通畅；中图.黄色圈内为搭桥后颞浅动脉为大脑提供的血流灌注范围，红色为颞浅动脉；右图.搭桥后头皮颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合良好。
脑血管搭桥术是指将颅外的供血动脉与颅内的受血动脉，通过显微操作加以吻合。它有两种实现手段：
第一，和心脏冠状动脉搭桥一样，通过人为“架桥”的方法，将大隐静脉或者桡动脉作为移植血管，把颅外血管和颅内血管相连。这需要取移植血管。除了头部伤口外，还有其他另一处伤口。好处是有了移植血管，可以做高流量搭桥。
第二，直接将耳前的头皮颞浅动脉分支与颅内血管吻合，以重建血供。术后只有一个伤口。操作简单，创伤小，属于中低流量搭桥。这一方法应用最广泛。
目前，能够开医院并不多。主要原因在于，脑血管搭桥对显微操作技术要求高。脑部血管直径大多只有1-2毫米，且位置深。搭桥手术需要在手术专用显微镜下放大5-20倍，分离出头皮的颞浅动脉。然后如同在一根头发丝上，用显微剪刀，剪开一个鱼口。口子要和前面的颞浅动脉管口直径一致。随后，用10-0缝线加以缝合。
目前脑血管搭桥技术已经很成熟，医生应根据患者血管闭塞及脑缺血程度，选择不同流量的搭桥。搭桥术前、术后的血流评估，有助于判断患者的预后。对于脑梗塞患者，医生在制定治疗策略时，首先要考虑时间窗问题，要急诊查脑血管造影，明确血管有无闭塞。一旦闭塞，发病后4.5小时内可以静脉溶栓，大血管闭塞在6小时内可以微创介入、手术急诊取栓。临床上往往很多病人错过6小时时间窗，就要等急性期过后，行脑血管搭桥术。脑血流灌注CT有助于评估脑缺血情况，在手术指征的把握上有重要的参考价值。
手术中必须最大程度保护形成侧支循环的脑膜供血动脉，避免术中血压过低，引发低灌注会加重梗塞。搭桥时，对受体血管临时阻断时间，尽可能缩短在20分钟之内。
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