肝硬化患者的护理
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一、病因及发病机制 引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎最为常见，国外则以酒精中毒居多。1.病毒性肝炎主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染。甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。2.酒精中毒3.工业毒物或药物4.胆汁淤积5.循环障碍6.遗传和代谢障碍7.营养障碍8.血吸虫病9.免疫紊乱二、临床表现 肝硬化起病隐匿，病程发展一般比较缓慢，病情亦较轻微，可潜伏3～5年或更长时间。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。（一）代偿期 症状轻，甚至无任何不适。早期以乏力、食欲不振较为突出，可伴有上腹部不适、腹胀、恶心、腹泻、厌油腻等，症状经休息或治疗可缓解。肝脏轻度肿大，质偏硬，可有轻度压痛，脾脏轻、中度肿大。肝功能正常或轻度异常。（二）失代偿期 症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压引起的表现。1.肝功能减退的临床表现（1）全身症状： 病人一般情况及营养状况差，消瘦、乏力，面色灰暗无光泽，精神不振，皮肤干而粗糙，有舌炎、口角炎，常有不规则低热及浮肿（2）消化道症状：食欲明显减退，甚至厌食，进食后感上腹饱胀不适、恶心、呕吐等。 脂肪和蛋白质含量高的食物耐受差，稍进油腻食物即可引起腹泻。病人可因胃肠胀气和腹水终日腹胀。 上述症状的产生与门静脉高压引起胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和胃肠道菌群失调有关。半数以上病人有轻度黄疸，少数可有中或重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。（3）出血倾向和贫血： 可有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向，系肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。 病人常有不同程度的贫血，是由于肠道吸收障碍、营养不良，胃肠失血以及脾功能亢进等因素引起。（4）内分泌失调：肝脏对雌激素的灭活功能减退，使雌激素增加，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，从而影响垂体-性腺轴或垂体-肾上腺皮质轴的功能，致使雄激素和糖皮质激素减少，由于雌、雄激素平衡失调。 男性病人常表现为性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育；女性病人有月经失调、闭经、不孕等。部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域；手掌大小鱼际和指端、腹侧部位皮肤发红称为肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成与雌激素增多有关。 肝功能减退时，肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活作用减弱，导致继发醛固酮及抗利尿激素增多，致钠水潴留、浮肿，促进和加重腹水的形成。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。2.门静脉高压的临床表现门静脉系统阻力增加和门静脉血流增多，是形成门静脉高压的发生机制。门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环建立与开放、腹水。（1）脾大、脾功能亢进： 脾脏因长期淤血而肿大，一般为轻、中度肿大，上消化道大出血时脾脏可暂时缩小。晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数的减少，称为脾功能亢进。（2）侧支循环建立与开放：门静脉压力增高，超过20mmH2O时，正常来自消化器官和脾脏的回心血液至肝脏受阻，致使门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门一体侧支循环：①食管和胃底静脉曲张，在门静脉压力持续增高的情况下，食管和胃底静脉曲张明显，常因恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹腔压力增高，或因粗糙坚硬食物机械损伤，或因胃酸反流腐蚀损伤时，导致曲张静脉破裂出血，临床上表现呕血和黑便，严重者可有周围循环衰竭的表现。②腹壁静脉曲张，脐静脉重新开放，在脐周和腹壁可见以脐为中心向上及下腹延伸的迂曲静脉，脐周静脉曲张明显时，外观成水母状。③痔静脉扩张，形成痔核，破裂时引起便血。（3）腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人75%以上有腹水，也是病人就医的主要原因。腹水形成与下列因素有关：①门静脉压力增高，使腹腔脏器毛细血管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔；②血清白蛋白降低，白蛋白低于30g／L时，血浆胶体渗透压降低，致使血液成分外渗；
③肝淋巴液生成过多，肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，使肝淋巴液生成增多，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔；④抗利尿激素及继发醛固酮增多而引起水钠重吸收增多；
⑤有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排尿减少（三）肝脏触诊 肝脏大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化的程度有关。质地坚硬，早期表面光滑，晚期可触及结节或颗粒状，一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或炎症时可有轻压痛。（四）并发症1.上消化道出血为本病最常见的并发症。多突然发生大量呕血或黑便，出血的原因为食管下端或胃底静脉曲张破裂或并发急性胃黏膜糜烂、消化性溃疡。出血量大可并发出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。2.感染病人机体抵抗力低下，常并发肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等细菌感染。3.肝性脑病是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常见的死亡原因。4.原发性肝癌病人如短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应考虑并发原发性肝癌，需做进一步检查。5.肝肾综合征又称功能性肾衰竭，表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量减少，肾小球滤过率持续下降。6.电解质和酸碱平衡失调三、辅助检查1.血常规失代偿期可有贫血，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。2.尿常规并发肝肾综合征时可有管型尿、蛋白尿及血尿，有黄疸时可有胆红素和尿胆原增加。3.肝功能检查代偿期正常或轻度异常，失代偿期病人肝功能检查有多项异常，血清丙氨酸氨基转换酶（ALT）增高明显，肝细胞严重坏死时则血清门冬氨酸氨基转换酶（AST）活力常高于ALT血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低，γ-球蛋白增高；失代偿期凝血酶原时间延长；重症病人血清胆红素有不同程度的增高。4.免疫功能检查血清IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最为显著，与γ-球蛋白的升高相平行；部分病人还可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等非特异性自身抗体；半数病人T细胞数低于正常。5.腹水检查为漏出液，并发白发性腹膜炎、结核性腹膜炎、癌变时腹水的性质也发生相应改变。6.食管X线钡餐检查可见食管下段或胃底静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。四、治疗原则 本病无特效治疗药物，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解和延长代偿期；对失代偿期病人主要是对症治疗，改善肝功能以及并发症的治疗。
（一）一般治疗1.休息代偿期病人适当减少活动，可参加轻体力工作；失代偿期病人应以卧床休息为主。2.饮食给予高热量、高蛋白质、高维生素、低盐易消化食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。（二）药物治疗 目前无特效药物，可用维生素和消化酶，水飞蓟素有保护肝细胞膜作用，秋水仙碱有抗炎和抗纤维化作用，对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定疗效。中医中药治疗能改善症状和肝功能，一般以活血化瘀为主，按病情辨证施治。（三）腹水治疗1.限制水、钠的摄入腹水病人必须限盐，进水量每天限制在ml左右。2.利尿剂常用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）或氨苯蝶啶和呋塞米（速尿）。利尿速度不宜过快、剂量不宜过大，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病等。3.放腹水加补充白蛋白单纯放腹水只能改善症状，2～3天后腹水又会复原，放腹水加输注白蛋白用于治疗难治性腹水，每次放腹水～ml，亦可一次放腹水0ml，甚至将腹水放完。同时，静脉输注白蛋白40～60g，可取得良好效果。4.提高血浆胶体渗透压每周定期、多次、少量输注白蛋白或鲜血，可改善机体一般情况、恢复肝功能，提高血浆胶体渗透压，促进腹水的消退。5.腹水浓缩回输多用于难治性腹水的治疗。可放腹水～0ml，通过浓缩处理成ml，再静脉回输，可清除潴留的水和钠，同时，可提高血清白蛋白的浓度和有效循环血量、改善肾血液循环，从而减轻或消除腹水。6.腹腔-颈静脉引流是通过装有单向阀门的硅管，利用腹-胸腔压力差，将腹水引入上腔静脉；胸导管-颈内静脉吻合术，可使肝淋巴液顺利进入颈内静脉，减少肝淋巴液漏入腹腔。7.手术治疗颈静脉肝内门体分流术能有效降低门静脉压力，创伤小、安全性高，适用于食管胃底静脉曲张破裂出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病，多用于等待肝移植手术之前的门静脉高压病人。（四）肝移植手术 是肝硬化晚期尤其是并发肝肾综合征的最佳治疗，可提高病人的存活率。五、护理措施1.一般护理 根据病情合理安排病人休息和活动代偿期病人和适当从事轻体力活动失代偿期则要卧床休息，目的是降低肝脏的代谢活动，增加肝脏的血流量，以利于肝脏功能的恢复。饮食原则为高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，血氨偏高者限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质的摄入量。 蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鸡肉、鱼肉、瘦猪肉为主，血氨增高主要选择植物蛋白，如豆制品。 补充足够维生素，新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素。 有腹水者应低盐或无盐饮食，钠的摄入限制在每天～mg（氯化钠1～2g／d），少食含钠食物，如咸肉、酱菜、酱油、含钠味精等；谷物、瓜茄、水果含钠较少；水果、硬壳果、干豆、肉类、马铃薯含钾多。饮水量每天在ml左右。 病人戒烟、酒，进餐时要细嚼慢咽，避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。2.遵医嘱静脉补充营养，以提高血浆胶体渗透压。3.腹水的护理（1）大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难；少量腹水病人取平卧位，以增加肝、肾血流量。注意预防褥疮的发生。（2）遵医嘱严格限制水盐摄入，向病人及家属讲明限制钠、水的摄入有利于腹水消退。遵医嘱使用利尿剂，并注意观察电解质及酸碱平衡情况。（3）准确记录每天出入液量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况，并教会病人测量和记录的正确方法。（4）协助腹腔放液，术前向病人说明操作过程和注意事项，测量腹围、体重和生命体征，排空膀胱以免穿刺时损伤；术中及术后监测生命体征，观察不良反应，术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，缚紧腹带，防止腹腔穿刺放液后腹压骤降。记录腹水量、颜色、性质，及时将标本送检，并观察穿刺部位有无渗液。
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