综述肝功能衰竭预后评估的研究进展
肝功能衰竭是由于多种因素导致肝脏的合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍，出现黄疸、肝性脑病、腹水和凝血机制障碍等临床表现的症候群。肝功能衰竭患者病情危重，其病死率高达50%～90%，肝脏移植是目前国际公认的最有效的治疗手段。在我国，由于肝源短缺及价格昂贵等问题，使肝移植在现阶段还不可能成为治疗肝功能衰竭的常规方法；因此，对肝功能衰竭患者进行准确的早期预后评估非常重要。对于预后不良的患者，应尽早行肝脏移植，降低病死率；对于可能存活的患者，应积极给予内科药物及人工肝治疗，避免不必要的肝脏移植，既减轻了患者的高额医疗费用，又提高了移植肝脏的利用率，从而优化了医疗资源配置。近年来，国内外学者在肝功能衰竭的预后评估方面做了大量工作，主要分为单因素预后指标和多因素预后指标回归模型，综述如下。一、单因素预后指标研究发现许多指标和肝功能衰竭的预后具有相关性，最常见的是反映肝脏合成与代谢功能的指标，如白蛋白、甲胎蛋白、C-反应蛋白、血清天门冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基酶的比值、碱性磷酸酶、胆碱酯酶、谷胱甘肽-S-转移酶、总胆固醇、血清总胆红素、凝血酶原活动度及国际正常化比值、凝血因子Ⅶ等。其次是反映肝细胞坏死的指标，如肿瘤坏死因子、动脉血氨、动脉血酮体比、血清游离脂肪酸、血清钠、磷酸盐、乳酸盐、促血小板生成素（thrombopoietin，TPO）、骨桥蛋白（osteopontin，OPN）、纤维连接蛋白以及维生素D结合蛋白等。近年研究的一些新兴指标也显示了潜在的评估价值，如空腹血糖、皮质醇浓度、CK18Asp（caspase-cleavedcytokeratin18）或M30抗原、胸腺素β4、血清差异蛋白质组、衰老标记蛋白30（senescencemarker-protein30，MP30）、生物标志物microRNAs（miRNAs）、HBVDNA水平以及免疫CD等。二、多因素预后指标回归模型由于肝功能衰竭的诱因、病史、临床表现、并发症及干预措施具有个体化差异，而且各个因素之间还存在相互影响，单因素指标还不能够全面地反映肝脏功能及判断预后，相关专家致力于研究多因素预后指标。目前应用较广的多因素预后评分系统均为国外学者所建立，主要有Child-Turcotte-Push评分、终末期肝病模型、医院标准、急性生理、年龄和慢性健康评分、序贯器官衰竭评估等。（一）Child-Turcotte-Push评分（CTP评分）年，Child与Turcotte提出了采用白蛋白（albumin，ALB）、腹水、肝性脑病、总胆红素（totalbilirubin，TBil）和营养状况这5个指标来评价患者的肝功能储备。年，Push将其完善，建立Child-Turcotte-Push评分，简称CTP评分。CTP评分将肝性脑病分期（0、Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ/Ⅳ）、腹水程度（无、少/中量、大量）、总胆红素（＜34.2μmol/L，34.2～51.3μmol/L，＞51.3μmol/L）、凝血酶原时间（PT）（＜4，4～6，＞6s）和白蛋白（＞35，28～35，＜28g/L）这5个因素分级，并赋予相应分值（即1、2、3分），总分为5～15分，患者得分越高，表示病情越严重。由于CTP评分的相关指标为常规检查，数据易获得、计算方便，且考虑了门脉高压的并发症对病情的影响，在评估肝硬化患者的肝功能储备、预后及手术风险等方面得到了广泛应用。但是CTP评分存在一定缺陷：①主要适用于肝硬化患者，且肝性脑病分期和腹水程度这两个指标易受主观因素影响而产生一定偏差；②客观指标如白蛋白、凝血酶原时间等，由于检测方法的不同，在不同实验室可能出现误差，影响了可比性。③未纳入重要的预后指标，如血清肌酐，影响了判断预后的准确度。④分值范围较窄，不能区分“异常”和“显著异常”的实验室指标的意义，称之为高限效应，如总胆红素为1mg/dl和33mg/dl的患者胆红素评分相同。换言之，分数相同的肝功能衰竭患者，其预后结局可能完全不同，影响了预后判断的准确性。由于CTP评分存在上述不足，现已较少应用于肝功能衰竭的预后评估。（二）终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）年，Malinchoc通过对实行经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）患者的分析，发现了与预后明显相关的4个指标，即血清肌酐（creatinine，Cr）、总胆红素（TBil）、凝血酶原时间的国际标准化率（internationalnormalizedratio，INR）和肝硬化的病因，并组成了生存风险预测公式，即R=0.ln[Cr（mg/dl）]+0.ln[TBil（mg/dl）]+1.12In（INR）+0.病因（酒精性或胆汁淤积性为0，其他为1）。年，Kamath将其修改为R=9.6ln[Cr（mg/dl）]+3.8ln[TBil（mg/dl）]+11.2ln（INR）+6.4ln（病因），结果取整数。Kamath称之为“终末期肝病模型”，用以判断晚期肝硬化患者的预后，能预测患者的3个月病死率。R分值越高者，病情越严重，短期内死亡的可能性越大。由于MELD具有以下优点：①MELD是由真实的病例资料经统计学处理而得的前瞻性数学模型，在临床应用中体现了较好的预测作用。②MELD采用的是客观指标，这些指标易获取、可重复，减少了主观指标对预后判断的影响。③MELD是一个连续的评分系统，可根据病情程度而作出具体划分，减少了高限效应。因此，美国和欧洲相继将MELD评分作为肝脏移植的标准来决定肝脏移植的顺序。但MELD评分仍有一定不足：①对年龄、性别、肝脏大小、白蛋白水平、静脉曲张、腹水、肝性脑病、基础疾病等终末期肝病患者预后的影响因素纳入过少，从而在一定程度上影响了预测的准确性。②各个指标在不同实验室仍存在可比性的问题，且血清肌酐易受血流动力学和利尿剂等非肝脏因素影响。由于MELD的不足，不断有学者在其基础上进行改良。如Biggins将血钠（natrium）结合到MELD公式中，即MELD-Na=MELD+1.59×（－Na），认为MELD-Na模型的预测能力较MELD模型更高。（三）医院标准（King’scollegehospitalcriteria，KCH）年，欧美专家提出了医院标准（KCH），将急性肝功能衰竭（acuteliverfailure，ALF）分为乙酰氨基酚相关和非乙酰氨基酚相关（包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、Wilsons病、非嗜肝病毒感染等所致的ALF）两类。对于乙酰氨基酚所致的ALF，若容量复苏后动脉血pH＜7.3，或同时合并下列表现：Ⅲ级以上的肝性脑病、血清Cr＞μmol/L、PT＞50s（或INR＞6.5），提示预后不良，需行肝脏移植。对于非乙酰氨基酚所致的ALF，若PT＞s（或INR＞6.5），或满足以下任意3项：急性或亚急性起病，年龄＜10岁或＞40岁，PT＞50s（或INR＞3.5），血清TBil＞μmol/L，系非甲非乙型肝炎、氟烷、特异性药物反应及Wilson病等病因，则提示预后不良。KCH考虑了病因对预后的影响因素，是目前使用最多的判断ALF预后的参考标准。不足之处是：①据荟萃分析，KCH的特异度较高，而灵敏度较低，这就可能会导致部分肝功能衰竭患者错过最佳的肝脏移植时机。②KCH中的肝性脑病为主观指标，对预后的准确性可能有一定影响。因此，临床医师可将MELD的高阴性预测值可与KCH的低灵敏度联合应用，使可能内科治愈的患者避免不必要的肝脏移植。（四）急性生理、年龄和慢性健康评分（acutephysiology，ageandchronichealthyevaluation，APACHE）年，Knaus将患者患病前的慢性健康状况与34个急性病理、生理性指标相结合，推出了急性生理功能和慢性健康状况评分系统，即APACHEⅠ系统。年，Knaus进一步将急性生理学评分（acutephysiologyscore，APS）、年龄及慢性健康状态评分（chronichealthpoints，CPS）组合，推出了APACHEⅡ。其中，APS中的34个指标精简为12项（即体温、血压、心率、呼吸频率、血氧分压、动脉血PH、血钠、血钾、肌酐、血球压积和白细胞计数等），每个指标的分值为0～4分，年龄分值0～6分，CPS为2～5分，三者之和即为最后得分，总分为0～71分。年，Knaus又提出了APACHEⅢ评分，增加了尿素氮、尿量、白蛋白、胆红素和葡萄糖这5个新变量。目前，APACHEⅡ/Ⅲ评分是欧美国家重症监护病房应用最广泛的危重患者预后判断的评估系统。国内研究证实，若APACHEⅡ评分＞12分，或APACHEⅢ评分＞44分，提示肝功能衰竭患者的预后差。但国内使用APACHE进行肝功能衰竭预后判断的报道甚少，还需要进一步验证其预测的准确性。（五）序贯器官衰竭评估（sequentialorganfailureassessment，SOFA）年，欧洲重症监护医学协会制订了SOFA评分系统，涉及呼吸、血液、心血管、中枢神经系统、肝和肾等六大系统（详见表1），具有良好的评估器官衰竭严重程度及判断预后的功能。若SOFA评分≥12分则提示预后不良。但是，由于SOFA评分较少提及肝脏疾病因素，还缺乏循证医学证据来证明是否适用于肝功能衰竭患者。（六）其他预后评估模型由于上述评估系统存在一些不足，相关学者不断地尝试建立更好的预后评估模型。年，Yamagishi利用计算机断层成像得来的肝脏体积（北京的白癜风医院有哪些白癜风的症状图片
