营养治疗肝性脑病患者的营养支持治疗
1、肝性脑病定义美国肝病学会和欧洲肝病学会将HE定义为由肝功能不全和(或)门体分流所致的脑功能改变，临床表现为由亚临床到昏迷程度不等的广泛的神经精神异常，包括行为、认知、运动等。2、肝硬化时发生营养不良的机制2.1摄入不足肝硬化时患者门静脉压力增高，胃肠道淤血水肿、腹水生成，导致消化功能障碍和出现早饱感，摄入不足肠道细菌过度生长、中毒性鼓肠、消化道出血、继发性感染等并发症状，使其吸收障碍、合成不足、丢失过多。2.2能量代谢障碍肝硬化时肝脏葡萄糖合成和储存障碍，导致葡萄糖代谢受体损伤，宏量元素的吸收因此受到影响，进一步导致机体产生类似于饥饿时脂肪分解过度激活和储存脂肪过度应用的反应，由此导致糖原分解向糖异生转化，因为糖异生是能量消耗的过程，所以肝硬化时静息能量消耗较正常人高。由于依赖糖异生来维持内脏葡萄糖的输出，会加快机体蛋白质水解，造成蛋白质的需求和氨的产生增加。同时脂肪、肌肉组织在氨代谢中起着重要的作用，骨骼质量的减少又将影响HE患者的神经精神状态。因此HE病营养不良以蛋白质－能量营养不良为主。3、肝性脑病营养治疗3.1营养摄入模式摄入营养时机肝硬化患者应少食多餐，避免空腹时间过长，白天禁食时间不应超过3～6h。目前临床上多提倡睡前加餐，有利于患者肝脏的修复和蛋白质的合成。3.2摄入能量及营养素的量中华医学会重症医学分会推荐:肝硬化患者代偿期能量供应量按每天25～35kcal/kg计算，合并营养不良时可酌情增加，合并HE时应减低能量供给。年ESPEN指南建议:肝硬化患者每天能量摄入35～40kcal/kg。肝硬化患者处于负氮平衡，应以高能量、高蛋白饮食为主，碳水化合物来源应以葡萄糖为主.3.3摄入蛋白质种类肝硬化患者对不同来源的蛋白质耐受程度不同。植物蛋白中缺乏 酸、蛋氨酸和半胱氨酸，它们是 和吲哚/羟吲哚化合物的前体，后者在加重肝硬化发生HE中起推动作用，然而富含鸟氨酸和精氨酸，可以促进氨经泌尿排泄，所以持续型或发作型的HE患者所需蛋白质应当多的从植物和奶制品蛋白质摄取。3.4摄入营养途径肝硬化患者一旦出现经口正常进食仍不能满足能量需要，需增加口服营养的量，如不能耐受可放置胃管，食道静脉曲张并不是放置胃管的禁忌，但出现腹水、凝血功能障碍及门体侧支循环形成时是行胃空肠造瘘的相对禁忌证。应尽量采取肠内营养，以维持肠蠕动、防止肠道菌群移位。4、主要营养素4.1蛋白质年ESPEN指南推荐:肝硬化患者每日蛋白质摄入量为1.2～1.5g/kg来维持氮平衡。在患有Ⅲ～Ⅳ度HE时，应补充富含支链 的肠外营养制剂。4.2支链 酸使用支链 酸的理论基础是基于HE患者的 酸失衡学说。在临床实践中也证实了支链 酸对改善患者脑功能有所帮助。年ISHEN指南也推荐Ⅲ～Ⅳ度肝性脑病患者应该补充支链 酸，睡前服用支链 酸有助于蛋白质的合成。补充支链 酸可以减少肝癌发生的风险，延长肝硬化患者的生存时间。5益生元和益生菌5.1益生元不吸收的双糖是用于HE降血氨的一线药物，可通过酸化肠道和导泻作用，将血氨转化为胺类，同时有益生元的作用，通过调解从产尿素酶菌群为主的肠道菌群转化为产非尿素酶菌群为主来降血氨。5.2益生菌肝硬化患者基于门静脉高压、肠黏膜充血水肿、肠道菌群失调，甚至菌群移位可导致内毒素血症。益生元和益生菌在预防HE发作上是有积极意义的。但目前仍需要更多的针对益生菌预防及治疗HE的大样本随机双盲临床试验来进一步证实其有效性。5.3微量元素肝硬化时患者摄入不足，维生素及矿物质、微量元素的合成或储存障碍，导致机体各种微量元素不足，而某些维生素则是组成肝脏代谢所需酶的辅酶的重要物质，如维生素B1、维生素B6，早期的缺乏将导致患者神经精神症状改变和消化道正常屏障受损。低镁血症会增加肝移植后HE发生可能;锌的缺乏会加重肝纤维化程度，间接影响HE脑功能状态;低钙血症也会直接影响患者神经递质的传递。因此HE患者还需补充多种维生素。6小结HE患者营养支持治疗可以改善患者的生命质量，对疾病进展有益。但评估营养不良程度难度较高，可结合多个评估手段综合评估。营养的给予首先从调整能量摄入模式开始，根据患者耐受能量及营养素程度，个体化调整营养素各成分比例。文章来源：临床肝胆病杂志第32卷第1期年1月白癜风么儿童白癜风能治得好吗
