你药我答上nbsp质子泵
你药我答第三期（上）
本期问题来啦！！！
你药我答第三期，有“鱼”也有“渔”哦！！！
duersi
问：质子泵抑制剂（PumpProtonInhibitors,PPI）会导致老年痴呆吗？答：目前没有证据能说明质子泵使用会直接导致老年痴呆。有观察性研究提示长期使用质子泵抑制剂可能与老年痴呆有关。
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怎样循证用证？
解读证据
目前有大样本观察性研究显示，长期服用PPI患者相比于没有服用PPI患者的痴呆风险增加(hazardratio,1.44[95%CI,1.36-1.52];P.)。
风险比是基于时间因素累积的两组风险率之比。HR=1.44,说明长期持续服用PPI的患者相比于未服用PPI的患者发生痴呆的风险更高；P.或95%CI,1.36-1.52，说明组间差异有统计学意义。亚组分析显示奥美拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑的风险比分别是(HR,1.51[95%CI,1.40-1.64])，(HR,1.58[95%CI,1.40-1.79])和(HR,2.12[95%CI,1.82-2.47])。偶尔使用PPI患者相应的风险比是(HR1.16,95%CI1.13-1.19)。
评估证据
首先要评估文献中的研究人群特点和你的患者是否足够相似，如：75岁以上的老年人；看研究采用的结局指标是不是患者导向的结局指标，如：痴呆的发生，就属于患者导向的结局指标；研究中，药物暴露的具体情况（暴露药物种类、剂量、时间）——其中奥美拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑最常见，还有兰索拉唑和雷贝拉唑，暴露剂量未知，持续暴露时间至少一年半以上。
然后，要评估研究的内部可靠性。对于观察性研究，主要是看暴露的确定方式——根据病例资料记录，规律服用PPI定义为在18个月的观察间期内的每三个月内均有至少一个PPI处方，即18个月内至少6次PPI处方；偶尔服用定义为18个月的观察间期内以三个月为一个单位，少于6次处方。暴露比较确凿，但是并没有考虑患者实际的依从性。病例和对照组的选择是否有代表性和可比性——该研究采用德国第一大法定医疗保险商-年的数据，覆盖面广，代表性良好，比较接近真实人群；有没有充分控制混杂因素——研究考虑了年龄、性别、抑郁、糖尿病、卒中、缺血性心脏病和同时服用5种以上的药物这七个混杂因素，但是像家族史、头部外伤、高血压、吸烟、喝酒、肥胖、受教育程度等也可能与痴呆相关，并没有考虑在内；对研究结果的评估是否可靠——采用病例资料记录，痴呆诊断按照国际疾病分类标准编码ICD-10，结果诊断为痴呆的患者中只有2.7%患者是有阿尔茨海默症的诊断，多数患者有可能是不同程度的认知功能减退，因此根据诊断代码确定的结局指标的可靠性需要谨慎对待，有可能会偏离真实情况；随访时间是否足够长——总随访时间大于7年，比较充分；失访情况如何以及样本量大小——大样本研究，最后纳入例受试者，无失访记录和说明。再者，看文章来源出处、作者的背景，以及是否存在利益冲突——JAMANeurol杂志，主要是德国神经退行性疾病中心的研究者，作者背景和研究课题符合，声明没有收到报酬和资金资助，无明显利益冲突。
因此总的来说，作为前瞻性的队列研究，研究质量比较高。但仍有重要的混杂因素未考虑，同时虽然考虑了多药合用这一混杂因素但是并没有考虑具体药物的干扰：以及对于痴呆的诊断评估标准并不十分可靠，最终会影响到试验结果的真实性。仍需要随机对照试验的证实。
应用证据
目前证据提示PPI使用相关的痴呆风险，但不足以因此影响PPI在其原有适应症中的应用。实践中，需要评估利弊，减少不必要的使用，尤其是对于75岁以上的老年患者，以减少潜在的风险。长期使用的患者，我们需要与患者解释可能的利弊。
总结：如何循证用证？基于当前最佳的证据，运用专业判断，结合患者意愿，做出使患者受益最大化的决定。
［1］WillyGomm，KlausvonHolt,etal.AssociationofProtonPumpInhibitorsWithRiskofDementiaAPharmacoepidemiologicalClaimsDataAnalysis[J].JAMANeurol.;73(4):-.
［2］BrittaHaenisch，KlausvonHolt，etal.Riskofdementiainelderlypatientswiththeuseofprotonpumpinhibitors[J].EurArchPsychiatryClinNeurosci():–。
［3］NEWCASTLE–Ottawaqualityassessmentscalecohortstudies
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