可逆性后部脑病综合征的临床表现及诊治要点
可逆性后部脑病综合征（PRES）是一种神经系统疾病，表现为症状和体征的急性发作，包括癫痫发作、意识障碍、头痛、视力障碍和可逆性皮层下血管性水肿的神经影像学表现。但PRES的病理生理学尚未完全理解，仍存在争议。本综述将讨论PRES的病理生理学基础、临床表现和影像学特征以及诊断方法。
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病因学和病理生理学假说PRES可伴有几种合并症，包括高血压（占53％）、肾病（45％）、恶性肿瘤（32％）、透析相关（21％）和移植（24％）。表1列出了可导致PRES的各种因素。关于PRES的病理生理学基础有三个主要理论。第一个是“突破理论”，认为动脉血压迅速升高导致高血压危象或急症；第二个是“血管痉挛理论”，认为血管痉挛导致脑缺血而发生神经症状；第三个称为“毒性理论”，认为PRES是由内源性或外源性毒素引起的内皮功能障碍所致。
1.毒性理论
支持“毒性理论”的是，PRES通常在子痫或败血症的患者中或在用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗期间而出现。子痫或败血症可以导致循环内毒素增加，而化学或免疫抑制药物可以引起外毒素增加。这些毒素可能诱发内皮功能障碍。低灌注和血管收缩可能导致缺氧，血管内皮生长因子（VEGF）上调，从而引起内皮通透性增加。该过程可能受血压变化的调节，自动调节性血管收缩增加和血压增加。
“毒性理论”的另一个解释是促炎细胞因子的过度释放导致内皮细胞活化，血管活性剂释放，血管通透性增加和水肿。这种机制可能与具有自身免疫性疾病或败血症的PRES最相关。此外，导致PRES的因素激活免疫系统和增加细胞因子释放，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）和白细胞介素-1（IL-1）。这些细胞因子诱导粘附分子的表达，其与白细胞相互作用并导致活性氧和蛋白酶的产生，引起内皮损伤和随后的液体渗漏。TNF-α和IL-1也可诱导星形胶质细胞产生VEGF，从而减弱大脑血管系统的紧密连接。因此，这些级联反应导致血管源性水肿。
2.突破理论
“突破理论”认为血压增加超过脑血流自动调节阈值，血脑屏障（BBB）破坏发展为血管源性水肿。而“血管痉挛理论”认为脑血管痉挛导致脑缺血而发生神经症状。因此，这两种理论相互矛盾。虽然近年来已经指出了它的局限性和矛盾，但“突破理论”在以前占主导地位。如果“突破理论”是主要原因，那么血压升高患者的水肿应该很明显。但PRES甚至在血压正常的患者中也会出现，并且在轻至中度血压患者中观察到比高血压患者更明显的脑水肿。此外，大约30％的PRES患者血压正常或仅略微升高。即使在需要血管加压剂治疗休克的情况下，脑水肿也会发展。因此，单凭“突破理论”不能充分解释PRES的病理基础。
3.血管痉挛理论
关于血管痉挛和PRES的关系，血管痉挛是因还是果仍存争议。大多数患者可见血压升高，虽然原因尚不清楚，但有研究认为全身血管痉挛可能会导致血压升高。另外，脑血管痉挛可能同时引发脑缺血。在缺血条件下，BBB和脑血管自动调节的功能障碍明显且迅速地发生。特别是当缺血引起高血压时，血脑屏障破坏更明显，并且将发生强烈的血管源性水肿。
就机制而言，PRES是由于血管源性水肿引起的可逆性病变。但一些患者会因脑细胞和内皮细胞死亡而发生脑梗塞和脑出血。后部区域易受累的原因是椎基底动脉系统中交感神经系统的控制比颈内动脉系统更弱，因此更可能发生功能障碍。
PRES的临床表现PRES的主要临床表现有头痛、抽搐、意识障碍和视力障碍。局灶性和全身性癫痫发作都非常常见，见于2/3的患者。视觉症状是枕叶的功能性损伤所致，此外还有不同程度的意识障碍、偏瘫、共济失调和不自主运动等表现。其他症状包括眩晕、耳鸣和听力丧失，这些症状可能出现在综合征的早期阶段。高血压见于50％~70％的病例，但只有少数恶性高血压病例。相反，PRES也可由低于正常的血压和休克引起。
PRES的影像学特征PRES的典型影像学表现是枕叶和后额叶皮质和皮质下白质FLAIR序列高信号。较少见的是累及脑干、基底神经节和小脑等中央型变异。PRES急性期的典型影像在CT上主要表现为顶枕叶白质低信号；在T1上为低或等信号，T2上为高信号，DWI为低至等信号，ADC上为高信号，这些发现被认为主要是由于血管源性水肿。T2加权图像和FLAIR图像上可以看到顶枕叶模式（70％），这种模式通常为双侧，但在某些情况下为单侧。额上沟模式和分水岭模式有时也可以看到。另一方面，PRES的非典型影像学表现为小脑、脑干、基底神经节和脊髓中出现病灶。当ADC中出现低信号时，往往提示缺血并且可能导致神经系统后遗症。在大约20％的病例中观察到增强效应，但是不与严重程度或预后相关。除了MRI之外，单光子发射计算机断层扫描也用于PRES评估，PRES患者的病变部位出现灌注不足。
PRES的神经症状和影像学异常通常在治疗后数天至数周内消退，特别是对于及时诊断和治疗的患者。然而，在某些情况下可能出现脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血和其他不可逆的脑损伤，并留下持久的神经损伤甚至死亡。需要注意的是PRES在临床上或影像学上并非总是可逆，因此需要谨慎。
综上所述：（1）严重高血压导致自身调节失败，随后过度灌注，内皮损伤/血管源性水肿和（2）血管收缩和低灌注导致脑缺血和随后的血管源性水肿，在考虑PRES的MRI表现时很重要。血管性和细胞毒性水肿均在FLAIR上呈高信号。然而，仅细胞毒性水肿在DWI上为高信号。此外，ADC图仅显示扩散成分，并且在PRES中呈高信号，而在引起缺血（脑梗塞）的细胞毒性水肿中呈低信号。
PRES的其他临床检查特征最近，三项回顾性队列研究对PRES患者的脑脊液（CSF）进行了较大规模的研究。在这些研究中，CSF蛋白水平升高而未见CSF细胞增多，称为“蛋白细胞分离”现象，常见于大多数PRES患者。两项研究显示血管源性水肿的严重程度与总CSF蛋白水平正相关，可能反映了由于内皮功能障碍导致的BBB破坏。此外，细胞增多很少见，而细胞增多是少数PRES患者中枢性炎症的指标，可能代表由梗塞或蛛网膜下腔出血等并发症引起的潜在病理生理机制。这些结果可能对PRES的鉴别诊断和治疗有用。
虽然大多数患者在综合征过程中以全身性癫痫发作为初始表现，但在长期随访期间不会发生慢性癫痫。在最近的EEG研究中，37例患者中有23例（62％）出现非惊厥性癫痫发作和癫痫样式，主要发生在后部区域。在患有PRES的危重患者和预后不佳的患者，非惊厥性癫痫发作和周期放电的患病率很高。由于非惊厥性癫痫持续状态可能导致PRES患者发生继发性细胞毒性水肿，因此需要及时识别和治疗。
PRES的诊断流程目前，尚无PRES的诊断标准，临床和神经影像学检查结果往往不特异。因此，进行彻底的鉴别诊断很重要。如上所述，当患者急发神经系统体征和症状以及动脉高血压或毒性病症时，头颅MRI是关键的诊断检查。急性高血压与大多数PRES病例有关，但非诊断所必要。PRES最常见的症状是癫痫发作、头痛和视觉障碍。PRES的一个重要诊断特征是临床和影像学表现为可逆性。
基于回顾性队列研究，有几个诊断标准可考虑：（1）具有急性临床症状的表现，（2）存在已知的PRES危险因素，（3）可逆的临床和/或影像学表现，（4）排除脑病或血管源性水肿的其他可能原因，（5）与典型PRES影像模式相符合的FLAIR高信号分布和（6）DWI和ADC证实的血管源性水肿。
尽管癫痫发作是最常见的临床表现，但PRES的体征和症状是非特异性的，也可能在其他神经系统疾病中观察到，因此需要进行头颅影像以排除其他诊断。需注意的是90％的PRES病例具有典型的影像学和临床表现，例如，95％具有皮质-皮层下血管源性水肿的外观，95％累及枕叶和前中/后额叶区域。而非典型的PRES病例则见于脑干、基底神经节和小脑受累等。这种非典型的MRI发现可能会错误地导致临床医生诊断其他病因（如卒中、缺氧缺血性损伤或过量服用止痛药）。
PRES诊断中最重要的特征之一可能是典型FLAIRMRI表现的可逆性。但实际上PRES的临床和影像学表现并非总是完全可逆。但为了提高诊断的准确性，并且在高达90％的病例中报告了症状和体征的可逆性，因此在诊断流程中还是需要考虑可逆性因素（图1）。
图1PRES的诊断流程
小结PRES是罕见病症，涉及后循环系统的内皮障碍，导致脑自动调节失败，后部水肿和脑病。最常见的表现是癫痫发作、头痛和视觉障碍。在大多数患者中，PRES相关的临床体征和症状以及神经影像学损伤是可逆的。头颅MRI虽然是PRES诊断的金标准，但病变可呈典型和非典型表现。对于非典型表现需认知排除其他诊断。此外，对于PRES的病理基础、诊断标准等仍需进一步研究探索。
医脉通编译自：Posteriorreversibleencephalopathysyndrome:Areviewwithemphasisonneuroimagingcharacteristics.JNeurolSci.Sep15;:72-79.doi:10./j.jns..07..EpubJul17.预览时标签不可点
