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综述振幅整合脑电图在足月新生儿缺氧缺

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作者:蒙丹华(综述)韦秋芬潘新年(审校)

单位:广西壮族自治区妇幼保健院新生儿科

期刊:国际儿科学杂志年7月第41卷第4期

摘要:足月新生儿缺氧缺血性脑病因早期无特异性临床体征,早期诊断困难,如果该类患儿未能及时得到干预,将影响患儿远期预后及生存质量。振幅整合脑电图是一种简便有效的无创脑功能监测及评价方法,可为足月新生儿缺氧缺血性脑损伤早期诊断及预后评估提供确切依据。

缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE)是指围生期胎儿/新生儿各种原因引起的脑组织缺氧缺血性损害,从而出现一系列神经系统损害的临床疾病,致残率较高,多见于足月新生儿,发病率为1/~80/,其中10%~20%在新生儿期死亡,存活者中25%~30%可能有神经发育远期后遗症。HIE诊断以病史、临床症状及体征为主,根据实验室检查及临床表现将HIE分为轻、中、重度。然而,新生儿神经系统损伤表现均为非特异性症状,最早期的改变为脑功能异常,通过临床评价脑功能缺乏准确性和客观性。脑电图在评价新生儿脑损伤程度和判断远期预后方面比某些临床指标如Apgar评分或神经系统检查更敏感,但床旁脑电图(EEG)易受各种因素的干扰,不适合床旁连续监测且结果阅读困难。振幅整合脑电图(amplitudeintegratedelectroencephalogram,aEEG)是常规脑电图的一种简化形式,是一种简便有效的神经功能评价方法,对神经系统损伤早期诊断及评估预后有很高价值。

1.aEEG用于HIE的病理学基础

大脑的能量来源为葡萄糖的有氧代谢,故对葡萄糖和氧的需求特别高。新生儿脑内糖原储备功能差,同时新生儿脑组织对氧的需要量极大,约占全身耗氧量的50%,因此大脑对缺氧缺血的耐受性极差,常导致神经元损伤,甚至死亡。aEEG信号采集部位为双侧顶骨处,该部位脑组织由大脑中-后动脉提供能量来源。大脑缺氧缺血时脑部血管首先表现为大脑中-后动脉的收缩,进而再累及其他区域。双侧顶骨处是脑缺氧缺血的最敏感地带,缺氧缺血一旦发生,该处的脑电活动即表现出抑制反应,aEEG所获取的脑电信号可超早期反映缺氧缺血所致的脑功能损害。

2.aEEG描记

aEEG所显示的并非原始脑电信号,是经过整合后脑电趋势图,代表脑电背景整体活动情况的波普带信号。aEEG的描记应注意:局部皮肤的擦洗和电极的固定是成功描记的关键;每次描记前须校正;描记时电阻必须小于5kΩ;电极不能放置于前囟、颅缝、血肿或其他颅骨局部畸形上;电极不应与床直接接触。

3.aEEG判读

Hellstrom-Westas等于年提出了一种aEEG背景活动的新分类方法,以EEG术语为基础,包括睡眠-觉醒周期的分类,可用于所有新生儿。其结果的分析判断克服了传统EEG分析的专业技术限制,便于临床医师对患儿的脑功能状态作出实时判断。

3.1背景电活动

(1)连续性活动(continuous,C)即连续性正常电压:aEEG下边界(最小振幅)在7~10μV,上边界(最小振幅)在10~25μV。

(2)不连续性(discontinuous,DC):不连续性活动,aEEG下边界可变,但主要5μV,上边界10μV。

(3)不连续性电压(DC)逐渐变为连续性电压。

(4)连续性低电压(CLV):连续性活动,上边界极低,在5μV上下或低于5μV。

(5)BS+:BS背景活动,爆发波次数多,≥次/h。

(6)BS-:BS背景活动,爆发波次数少,次/h。

(7)电静止,平坦波(FT):背景活动主要为电静止,5μV。

3.2睡眠-觉醒周期(SWC)

SWC的特征为平滑的周期性变化,主要指下边界。宽带代表安静睡眠时较为不连续的背景活动(足月儿的交替图形),窄带代表觉醒或活动睡眠时较为连续的背景活动。可分为:成熟SWC:aEEG不连续和连续的背景活动之间有明显可识别的正弦样变化,周期时间大于或等于20min;不成熟SWC:下边界有一些周期性的变化,但发育不完全,与正常年龄相匹配的资料相比,发育不完全;无SWC:aEEG背景活动无正弦样变化。这种周期性变化在胎龄约25~26周的健康早产儿就可看到,胎龄30~31周起,安静睡眠期在aEEG图形上就可明确区分出来。

3.3惊厥发作

惊厥时,aEEG振幅、上边界和下边界短暂升高,有时仅引起下边界的短暂升高。少数情况下,惊厥引起EEG活动低平,导致aEEG波形短暂降低。癫痫间持续状态表现为锯齿样图形。在aEEG上惊厥分为单次惊厥发作、反复惊厥发作(30min以内3次以上惊厥发作)和癫疒间持续状态(惊厥持续发作30min以上,aEEG表现为锯齿状形式/锯齿波)。

4.aEEG在HIE早期诊断的价值

多位学者研究证实脑电图可作为HIE分度及脑损伤的重要监测指标。常规脑电图由于安装与拆卸操作繁杂、脑电信号易被病房内其他设备或操作干扰、结果阅读困难等原因导致使用受到限制。aEEG与常规脑电图之间有很好的一致性,克服了常规脑电图的不足,具操作简单,可在床旁连续监测,易于阅读,不干扰日常诊疗及护理等优点,特别适合危重新生儿脑功能的监测。研究显示aEEG能在生后短时间内(3~6h)内准确地监测出窒息后的新生儿脑损伤改变,如背景活动异常:连续性低电压、爆发抑制、电静息;睡眠-清醒周期的变化;可伴发单次或多次惊厥发作;aEEG异常程度与HIE严重程度呈正相关,如结合早期临床表现及神经系统检查,可提高敏感性和特异性。因而,aEEG可作为HIE早期脑损伤敏感指标,为早期诊断提供可靠依据。

5.aEEG在HIE预后评价中的价值5.1

早期评估HIE的严重程度

由于aEEG电极放在双顶骨处,此处是大脑中后动脉灌注的边缘带,对缺氧缺血极为敏感。在窒息后6h甚至3h以内,aEEG即可发现处于中重度HIE危险的患儿。暴丽莎等研究发现:SWC的变化与HIE的严重程度有关,HIE程度越重,睡眠-觉醒恢复时间越晚,两者呈正相关。因而,aEEG结合早期神经系统检查,可提高预测窒息足月新生儿HIE严重程度的准确性。

5.2

指导HIE的早期干预

对于HIE的患儿,任何神经保护措施都有治疗时间窗,无论是亚低温,还是高压氧,黄金“时间窗”较短。因此,如何尽早识别那些处于中重度HIE危险的患儿十分重要,国内外临床多中心研究已将早期(生后6h内)aEEG背景活动用于评估足月儿HIE的严重程度并作为早期干预(亚低温治疗)的纳入标准之一。

5.3

早期预测HIE患儿的远期预后

程国强meta分析显示:生后6h内进行aEEG监测,预测HIE不良预后的敏感性和特异性分别为92%和85%,早期持续或间断重复监测可提高其预测的敏感性和特异性。

经过20余年的研究,aEEG在评价足月新生儿脑损伤程度及预后判定价值较为肯定,但在早产儿方面目前尚无统一的评判标准,仍需大样本的研究。aEEG为单一导联监测,图形判读为非专业人员,有漏诊可能。因而,结合临床神经功能评价及其他无创脑功能监测技术(常规脑电图、脑干诱发电位、核磁共振检查等)能大大提高新生儿缺氧缺血性脑损伤诊断、预后判定的准确性。

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伟思脑功能

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