服用抗精神病药物后肺性脑病II型呼衰,
医院获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia，HAP），是患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48医院内发生的，主要由细菌、真菌等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。慢性精神病住院患者由于病程长，生活及卫生不能自理，受精神症状支配，自控能力差，就诊不主动，服用抗精神病药物导致肺炎临床表现不典型。故HAP发病率增加。
情感性精神病是以情感改变为主要特征的一组精神障碍。其表现具有很大的差异，基本表现为抑郁和躁狂发作两种完全相反的临床状态，轻者可以是对某种负性生活事件的反应，重者则可成为一种严重的反复性甚至慢性致残性障碍。精神病患者伴发躯体疾病在临床上比较常见，并以感染引起的疾病占主导地位[1]。而抗精神病药物引起流涎、食管功能障碍及镇静作用被认为是导致吸入性肺炎风险增加的原因，因此，肺部感染是精神病患者服用抗精神药物后常见的一种并发症，并且抗精神病药物的使用与肺炎发生风险存在相关性[2-4]。临床上，治疗精神病患者服用抗精神病药物后出现的HAP对改善患者预后具有重要意义。
临床资料
患者杨某某，女，52岁。因「情绪不稳两年半，话多10天」于年6月29日入本院精神卫生科。患者于年1月与丈夫生气后出现情绪不稳，主要表现为心烦、兴奋、话多、爱发脾气、挑毛病，曾就诊于我院精神卫生科，诊断为：情感性精神病双相障碍躁狂发作，长期口服奥氮平（Olanzapine）10mgQd。患者年6月19日无诱因出现上述症状加重，言行紊乱、哭笑无常，于厕所内撕纸，拔家养花草，夜间不睡眠。发病以来，食欲及睡眠一般，大小便正常。既往高血压病史8年，最高达/mmHg，现口服硝苯地平缓释片（Ⅱ）20mgBid，血压可控制在/90mmHg左右。年6医院诊断为多肌炎，口服甲泼尼龙片28mgQd，目前已序贯减量至10mgQd。母孕期无异常，小学毕业，在家务农，人际关系好，性格内向，爱面子，业余爱好少。无吸烟、饮酒史，无精神病药物滥用史，家族中父母两族三代无精神类疾病患者。
入院检体
体温37℃，心率84次/分，呼吸18次/分，血压/87mmHg（1mmHg=0.kPa）。神志清楚，球结膜无水肿，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，腹无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。精神检查：意识清，定向力准确，问话能答，情感反应不协调，常手舞足蹈，言语夸大，诉自己是圣母。
入院时辅助检查：
血常规白细胞4.2×10^9/L，中性粒细胞72%，淋巴细胞16%，肝肾功能、心肌酶未见异常；胸片示双肺纹理增粗（图10-1），Beck-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）23分。年6月29日胸片：双肺纹理增粗
入院初步诊断
情感性精神病双相障碍躁狂发作
高血压病3级高危
多肌炎
入院诊疗经过
入院后（6月29日）予以心理治疗、行为观察与治疗，给予奥氮平控制躁狂发作，丙戊酸钠改善情绪，地西泮治疗睡眠障碍。患者精神症状控制不佳，于7月1日将奥氮平加量至15mgQd，7月4日加量至20mgQd，患者出现睡眠增多，咳嗽无力，于7月5日出现一过性发热症状，行胸部CT示右肺多发渗出性病变，右侧少量胸腔积液（图10-2），诊断为肺炎。给予头孢甲肟2.0gBid治疗。
年7月8日胸部CT（气管插管前）：右肺多发渗出性病变，右侧少量胸部积液
于7月9日晨，起出现浅昏迷，动脉血气分析：PH7.18，PCO.4mmHg，PO.9mmHg。血细胞分析：WBC12.2×10^9/L，NE76%，生化：AST66.5U/L，ALT48.3U/L，CK.0U/L，CKMB21.4IU/L。诊断为重症肺炎Ⅱ型呼吸衰竭。当日转呼吸内科RICU，行经口气管插管，有创呼吸机辅助通气，A/C模式，复查胸片示右下肺出现片状高密度病变，右侧肋膈角变钝（图10-3）。
年7月9日胸片（插管后)：右下肺出现片状高密度病变，右侧肋隔角变钝
给予静脉哌拉西林他唑巴坦4.5gBid抗感染治疗，氨溴索注射液90mgQd化痰，整蛋白肠内营养乳剂mlQd鼻饲提供肠内营养支持等治疗，停用奥氮平及地西泮。
上机后患者二氧化碳分压下降至47mmHg，神志清楚，自主呼吸恢复，呼吸机改为PSV模式，患者肺部感染控制。行胸片示右下肺片状高密度影较前减小，密度减低，右侧肋膈角清晰（图10-4、10-5）；
年7月11日胸片：右下肺片状高密度影较前减小，密度减低
年7月13日胸片（脱机前）：右下肺片状高密度影较前减小，密度减低，右侧肋膈角清晰
血细胞分析示WBC7.8×10^9/L，NE58%。血气分析示PCO2波动于40mmHg~50mmHg，于7月14日自主呼吸试验成功，拔出经口气管插管，序贯以无创呼吸机辅助通气，撤机前恢复应用口服奥氮平5mgQd，患者情绪稳定，未见躁狂发作，撤机后无二氧化碳潴留，奥氮平维持剂量5mgQd，复查胸部CT示（图10-6）肺内渗出性病变较前吸收，胸腔积液减少。7月25日治愈出院。
年7月20日胸部CT（撤机后）：肺内渗出性病变较前吸收，胸腔积液减少
讨论
本病例为情感性精神病中年女性患者，在应用抗精神病药物奥氮平、丙戊酸钠、地西泮治疗过程中，患者出现睡眠增多，咳嗽无力前驱症状，随后出现发热、嗜睡进而进展为浅昏迷。
血气分析提示肺性脑病、II型呼吸衰竭；胸片提示左下肺片状高密度病变，考虑炎症；同时血细胞检查提示细菌感染，诊断重症肺炎。考虑为抗精神医院获得性肺炎。
分析患者发病原因及整体治疗过程
病因
抗精神病药物奥氮平可引起咽部反射及腺体分泌异常，致患者流涎增多，尤其是晚上，故引起吸入性肺炎概率增加，同时使患者的呼吸系统的保护屏障受到影响，从而易发生感染；并且奥氮平严重不良反应为粒细胞缺乏症，增加了继发性感染机会。
易感病菌
一项80例服用抗精神病药物并发肺部感染患者的临床资料回顾性分析[5]，对感染类型、各型肺部感染血常规特点及对症治疗时间进行对比，同时分析肺部感染危险因素，发现抗精神病药物所致低血钾症可并发不同类型的肺部感染，其中以细菌性肺炎及吸入性肺炎发病率常见，具有较高的发病率，其次为支原体肺炎，其他类型的肺炎则较为少见，同时需注意年龄、营养摄入及血钾程度对肺内感染的影响。一项例老年精神病呼吸道感染住院患者的研究[6]，取其痰液进行检查，结果分析，革兰阴性菌主要为老年精神病患者呼吸道感染致病菌，分离率占60.2%，与其他研究者研究结果基本一致[7]，病原菌中肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌位于前3位。而真菌感染依次为白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌。真菌感染率较以往升高，而国内外呼吸道感染研究报道资料也显示出真菌感染率具有升高趋势[8]。多见于慢性精神病患者长期住院治疗并与临床长期使用抗生素致菌群失调有一定关系。
胸部X线特征
HAP临床表现一般病情重、进展快，会迅速转化为重症肺炎，而精神病患者因是一类特殊的人群，他们病后生活自理能力下降，多卧床，服用抗精神病药引起唾液分泌增多，镇静过度导致咳嗽反射、气管纤毛运动及呼吸运动减弱，加上肺右上叶前段和后段常形成腋亚段，为吸入性肺炎的好发部位[9]，以上因素可能使得精神病住院病人HAP的胸部X线片特征与浸润性肺结核相似[10]，易导致误诊；还有，部分精神病患者由于服用了奥氮平等抗精神病药后导致白细胞降低、夜间多汗，使得其感染的临床症状不典型，这也是造成临床医师易将精神病病人的HAP误诊为肺结核[10]的原因之一。因此，在临床症状不典型，当出现精神萎靡、发热、不能解释的呼吸困难加重、呼吸道脓性分泌物增加时，应考虑到HAP可能，尽早行胸部X线检查。
精神病患者有肺功能变化及肺部病变特征
抗精神病药与慢性肺部感染致腹型肥胖诱发双膈顶上移压迫肺底，使肺底肺泡组织通气不畅，脂肪积聚在胸壁、胸腹腔内，肺顺应性下降，横隔运动幅度受限，进而使胸腔及肺的容积下降[11]。静息状态下，患者常无症状，在活动时出现浅快的呼吸模式。肌上移及活动受限，肺底肺泡组织通气障碍，致使分泌物滞留不易排出，易于细菌滋生、繁殖。早期胸片可见两肺下野斑片状阴影，膈顶上缘模糊而不锐利，中后期致肺底亚段性肺不张，胸片表现为两侧肺底或膈顶上部呈横行或斜行条索状阴影，此种肺不张多因该肺段通气障碍及黏液阻塞小部分细支气管，易于细菌的停留和繁殖。因此，继发性感染，往往与膈肌抬高及运动减弱密切相关，其临床症状不典型，患者可能仅表现有多痰、腹痛及腰背部疼痛等。肺底亚段性肺不张若得不到及时救治，时间久可伴有纤维化改变，进一步损及肺活量。即使横膈恢复至正常，条状或盘状阴影消失也会缓慢或可长期残留[12]。
抗精神药物引起患者肺部感染的治疗
结合病原学检测，革兰阴性菌感染最为主要[13]，位于前3位的依次为肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌。碳青霉烯类如亚胺培南和美罗培南对革兰阴性菌耐药率均较低，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌耐药率为0，亚胺培南和美罗培南对铜绿假单胞菌为12.5%和7.8%。另外，一项67例关于左氧氟沙星治疗精神病患者肺炎的临床疗效的评价研究[14]，提示左氧氟沙星对于精神病患者肺炎的总有效率为79.1%，患者在治疗过程中均未出现任何新发精神症状，考虑可能与患者长期应用抗精神药物（大多数抗精神病药物对中枢神经系统是抑制和镇静）可以对抗左氧氟沙星引起的中枢神经兴奋作用有关，对精神患者临床抗生素应用有一定的提示作用。对于预防肺炎的发生，国外有研究[15]建议精神分裂症患者可接种肺炎疫苗作为预防措施。
在年龄及病程方面
老年患者多因免疫低下导致其发生感染，而相对年轻患者多以急性发病为主，病程一般较短。而在治疗效果研究方面，大多患者在较短时间内即可有较佳的治疗效果，表现为临床治愈或临床症状、体征的消失，治疗效果较为明显，只要查明原因及早对症治疗，患者的临床治愈率较高。
精神病患者HAP多起病隐匿，临床症状不典型，起初可能没有明显的呼吸系统症状，听诊仅呼吸音增粗、增高，经胸片X线检查后诊断为肺炎。因此，要注意观察此类患者病情变化，仔细检查，即使患者没有明显的肺部体征，也需常规做胸部X线片检查，对早期诊断、早期治疗有重要的意义。
参考文献（可上下滑动浏览）
[1].陈建兰,杨丽明,邵玉昭.浅谈精神病患者合并躯体疾病临床观察的重要性[J].中国医药指南,,13(33)
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