通腑开窍法治疗轻微型肝性脑病探讨
编辑推荐语
轻微型肝性脑病主要病机为腑气不通、脑窍蒙蔽，通腑开窍法治疗该病直切病机，以通腑之力清上泄下、调畅气机，疗效确切。
［摘要］轻微型肝性脑病由痰、瘀、毒互结于肝、大肠、脑导致五脏六腑功能失调而发病，主要病机为腑气不通、脑窍蒙蔽。治疗宜通腑开窍，以通腑之力清上泄下、调畅气机，使机体恢复清气在上、浊气在下的安和状态，达到神明即安的目的。临床上，大黄煎剂（大黄30g，乌梅30g）保留灌肠为通腑开窍法主要代表方。
轻微型肝性脑病（MHE）是肝性脑病的一个特殊类型，常在慢性肝病的基础上发展。MHE缺乏明显临床表现及辅助检查的异常，易漏诊而产生严重并发症，故MHE的早期诊治尤为重要。迄今为止尚未形成防治MHE的指南，西医主要以祛除诱因、清肠导泄、降血氨等对症支持治疗为主，存在治疗范围局限、不良反应较多、患者依从性差等缺点。中医治未病“既病防变”思想，对于预防MHE进一步演变为严重的肝性脑病具有重要指导意义。近年来，通腑开窍法运用领域广泛，尤其是在防治MHE方面，疗效切确，探讨通腑开窍法的作用机制，对于防治MHE意义重大。
1通腑开窍法立法依据
1.1理论来源
通腑开窍法在中医整体观与辨证论治理论的指导下提出，用于治疗各种腑气不通、脑窍蒙闭的疾病。医圣张仲景首创通腑开窍法，运用三承气汤治疗胃肠实热之阳明腑实证；金元四大家之张元素《素问病机气宜保命集》运用通腑开窍之法，创立三化汤治疗中风病，提出该法具有醒神开窍之功；成无己在《伤寒明理论》中，运用醒神散治疗神昏，说明该法具有通窍醒神之功；吴鞠通《温病条辨》治疗痰热闭窍腑实之神昏，以通腑开窍为法，处方牛黄承气汤；俞根初《通俗伤寒论》在三承气汤基础上创立白虎承气汤、犀连承气汤等方，治疗温病热入心包，阳明腑实证，可奏通腑开窍之效；据报道，王新志运用通腑醒神开窍法治疗痰热腑实阳闭证之中风神昏，以宣白承气汤灌肠治之，认为该法具有明显促醒、抢救等作用；毛德文等首次提出“通腑开窍法”，并将该法运用于治疗重大肝脏病，同时还阐明该法的作用机制及运用价值。
1.2MHE发病机制
MHE属于中医郁证、神昏、便秘等范畴。其主要病因为感受湿热疫毒或酒食不节等，多种因素引起脏腑功能相继受损，致痰热瘀毒互结，瘀毒内积于肠道，腑气不通，浊邪上犯脑窍，神明被扰，发为本病。其主要病机是腑气不通、脑窍蒙蔽，病位在肝、大肠、脑。
肝喜条达，主疏泄，调畅气机，元代医家朱震亨在《格致余论》中指出“司疏泄者，肝也”，并助脾胃升清降浊。若肝失疏泄，调畅气机功能失职，导致脾胃运化功能失常，则易酿生痰浊，阻滞气机，腑气不通。腑气不通，致气机逆乱，若浊气上犯于脑窍，则脑神失养，便可出现精神、思维及情志的异常，故《素问·六旨大论》云：“气机升降息，则气立孤危”。《素问·灵兰秘典论》言：“大肠者，传道之官，变化出焉”。大肠为六腑之一，泻而不藏，是传糟粕之通道。若大肠传化糟粕的功能失常，无法将浊气化成于下，则浊气随气机逆乱上犯于元神之府。《素问》认为大肠具有“金土”两重属性，且“土得木而达”，结合五行相克理论，木克土，金克木，由此推断肝与大肠相互克制。不少文献对肝与大肠的生理功能及关系都有相关的陈述，陈英杰指出：“肝与大肠相互联系，其充分体现了中医整体观的理论。故大肠之金性肃降肠中糟粕、肝之浊气，却又以其金性之敛平制肝木。”其意为“肝寄腑于大肠，借道大肠而降气泄浊”。《灵枢·经筋》中提及手阳明大肠之筋“络头”，可见大肠经可治头部疾病，肝经上行巅顶入脑，提示肝可与脑、大肠相通。综上，肝、大肠病变皆可导致脑窍蒙蔽，发为本病。
2通腑开窍法的作用机制与运用
MHE是各种因素作用于肝、大肠、脑，产生以水湿、气滞、血瘀、痰凝为主的病理变化，病机主要为腑气不通，上犯凊窍。因此本病治疗目的以“通畅五脏元真”为主，同时恢复“六腑以通为顺”的生理特性，如此方能气机通畅，阴阳平衡，人即安和，具体治法为通腑开窍。通腑开窍之法有标本同治之功，即以通腑之力、清上泄下之功，调畅气机，恢复机体清气在上、浊气在下的安和状态，达到神明即安的目的。现代医学对MHE发病机制的认识与中医“腑气不通、脑窍蒙蔽”相一致；且目前西医的清氨导泄治疗方法与中医通腑开窍法相对应。现代研究表明通腑开窍法具有醒脑、清除体内毒素、抗炎、抑菌等疗效。据报道，冯全生运用解毒通滞等法治疗瘀毒蕴结型慢性病毒性乙型肝炎，疗效显著；刘向东等提出，对于中风便秘患者，通腑开窍法具有通腑、修复神经的作用；陆岸英以通腑开窍法治疗中风急性期，认为其有“釜底抽薪”之功；黄古叶等在防治重型肝脏病的临床观察中，以通腑开窍法立论，运用其代表方大黄煎剂治疗肝脏病，认为该法具有减轻肝脏损害、改善肝功能、降血氨、改善患者神志的作用。肖志刚认为通腑开窍法治疗肝癌并发MHE具有抑制肿瘤坏死因子生长、改善患者肝功能及神志等作用。周大桥认为通腑开窍法在治疗肝性脑病中，具有调整人体气机升降、减少肠源性毒素、保护中枢神经系统等作用。以上研究表明，通腑开窍法具有肝、脑、肠同治的特点，能够醒神、调节肠道菌群、改善患者生存质量。
3大黄煎剂为通腑开窍法代表方
通腑开窍为法代表方为大黄煎剂（大黄30g，乌梅30g）。大黄煎剂保留灌肠对于防治MHE具有独特的疗效，方中大黄味大苦，性大寒，归大肠、脾胃、肝、心包经，不仅具有清热解毒、祛瘀退黄之功，且能荡涤肠胃、釜底抽薪；乌梅酸涩，酸入肝，涩入肠、敛肺，主下气祛痰、生津。两药相配，共奏通腑、祛瘀、解毒之功。实验研究表明，该方具有抑菌、降血氨、维持肠道酸碱平衡、保护肝功能等作用。韦新等在研究大黄煎剂治疗肝硬化并发MHE疗效的试验中，证实该方能明显减少肝损害并预防MHE进一步发展。姚春等运用大黄煎剂治疗MHE，认为其具有降低患者血氨、保护肝脏、清除毒素等作用，治疗机制与降低肠道pH值、调节肠道菌群、减少肠道内毒素生成、保护肝细胞线粒体及脑细胞功能结构有关。周智恩在西医综合治疗基础上加用大黄煎剂保留灌肠治疗MHE，结果显示治疗组总有效率92.16%，优于对照组，其研究表明，大黄煎剂治疗MHE疗效确切，具有抗毒、抗炎、促进细胞免疫等作用。石清兰等在用大黄煎剂保留灌肠治疗MHE的临床观察中发现，通腑开窍法能有效改善患者的临床症状，阻止疾病进一步发展，提高临床疗效。钟宇在研究中发现，大黄煎剂保留灌肠治疗后，MHE患者数字连接试验A（NCT-A）、数码符号试验（DST）、脑电图、血清内毒素、生存质量评分及中医证候积分较治疗前明显改善，表明该法具有缩短病程、提高患者生存质量的作用。以上研究表明，通腑开窍法具有改善MHE患者肝细胞功能、脑神经功能、肠道功能的作用，从而调节细胞免疫、降低血氨、调节肠道菌群、改善预后。
4结语
MHE属于肝性脑病分期中的0级，发病较为隐匿，但其发生率约占慢性肝病的50%。因此，MHE的早期诊治尤为重要，目前国内外尚未形成诊治MHE的金标准，单纯西医治疗未能取得满意疗效，而中医通腑开窍法具有治疗和预防双重作用，能降低患者血氨，保肝护肝，防止病情恶化。其作用机制可能与清除肠道内毒素、调节肠道菌群、减少肠道内毒素的生成与滞留时间、保护肝细胞线粒体及脑细胞功能结构有关。
［基金项目］国家自然科学基金项目（编号：）
［通信作者］姚春（-），教授，硕士研究生导师，研究方向：肝脏病的中医药防治。邮箱：yaochun
yahoo.白癜风的问题白癜风的问题
