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新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现及康复治

新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指由于围生期缺氧窒息导致的缺氧缺血性损害,部分小儿可留有不同程度神经系统后遗症。我国每年活产约万新生儿中HIE发生率约3%~6%。其中又约25%~30%存活但可能有不同程度类型远期后遗症。

病因

据资料表明新生儿缺氧缺血性脑病20%由于出生前严重宫内失血或孕女低血压;35%由出生时各种原因导致难产,脐带破裂脱垂等;10%以下的患儿由于出生后反复呼吸暂停、严重肺病、先天性心脏病等所致。当动脉氧浓度低于正常,并且流到细胞器官的血不足以维持其正常功能,单纯缺氧不会引起严重脑损伤,只有伴有缺血才会导致严重神经系统损伤。

由于缺血缺氧后再灌注血氧伴有线粒体损害或继发能量衰竭,足月儿易损伤矢旁区,早产儿主要损伤脑室周围白质。缺血缺氧时产生乳酸堆积,可导致细胞内酸中毒和脑水肿,甚至细胞肿胀溶解,同时能量衰竭进一步导致自由基聚集损伤细胞导致细胞死亡。而在缺血缺氧与再灌注间的时间窗为减少脑神经损伤最佳时期,约6h左右。

基本病理类型

基本病理类型包含四种:矢状旁区损伤;选择性神经元坏死;脑室周白质损伤;局灶性和多灶性坏死。其中常见的为前两种。

1.矢状旁区损伤多见大脑皮质与皮质下白质,不见于早产儿见于足月儿。在新生儿期表现为近侧肢体张力低下,上肢重于下肢。可伴有躯体感觉,视觉,听觉功能异常。严重者可见上肢重于下肢的痉挛型四肢瘫。大多数仅表现为语言,视觉,听觉或空间认知某一个方面异常。

2.选择性神经元坏死按窒息时间与性质导致二次分布后不同状况分为不同类型:弥漫型;大脑皮质-深部核团型;深部核团-脑干型;脑桥下脚型。

①.弥漫型多发意识障碍,惊厥,肌张力障碍,眼球运动、吮吸、吞咽、舌运动障碍,并且几乎都有智力低下,注意力受损。

②.皮质-深部核团型常伴有肌张力增高。

③.深部核团-脑干型多见上睑下垂,眼球运动障碍,面神经麻痹,呼吸与吞咽障碍,喂养困难,而大脑皮质功能相对正常。

临床表现

1.出生到12h婴儿不容易唤醒,周期性呼吸,可有自发眼动,半数表现肌张力低下,震颤,惊厥,原始反射缺失或抑制。

2.12~24h增加激惹,部分可见呼吸暂停,颤动和近端肢体软弱无力,拥抱反射亢进,哭声尖而单调,深腱反射增强。

3.24h~72h深睡昏迷接着发生,呼吸偶见暂停,眼球运动障碍,瞳孔固定扩大,严重者多在此期死亡。

4.72h后存活患儿常在几天或几周改善但某些神经学异常持续存在,四肢肌张力低下普遍。

按临床诊断标准分为轻度、中度、重度。轻度症状72h内消失,预后好,中度则症状14d内消失,可能有后遗症。重度数天至数周死亡,可见症状持续存在,死亡率高存活者多有后遗症。

临床辅助检查

脑电图、诱发电位、颅脑超声、CT、MRI、脑血流监测、MRS以及脑脊液生化标志物等。MRI是最敏感的影像学方法。

康复治疗

1.早期干预,治疗越早,效果越好,部分可完全康复,出生后一年为黄金时间,根据个体发育水平制定个体化教育,训练计划,并定期评估,及时调整训练内容可促进脑损伤修复,激发潜在代偿能力。

2.按照婴儿发育规律进行:

0~3月训练:①.头在小范围内随意转动。②.俯卧位抬头45°~90°。③.拉起时头努力不滞后的随身体抬起。④.头竖直,双臂肘支撑5s以上。

4~6月训练:①.转动身体向一侧达60°~90°。②.仰卧位向俯卧位翻身。③.扶髋直坐10s以上。④.前倾独坐10s以上。⑤.腹爬前进。

7~9月训练:①.拇指与食指对捏爆米花或者葡萄干大小物体。②.将玩具交给索取的人。③.能将一块方积木投入罐头盒大小空盒中。④.放下手中一个玩具去取另一个玩具。

10~12月训练:①.扶到不扶的直跪和单跪。②.扶双手可站立10s以上。③.独自站立10s以上。④.独自站立10s以上并手持物品。⑤.牵一手小儿行走。⑥.独走几步。⑦.先扶物从弯腰体位站起到不需扶物弯腰站起。

结合听觉,按摩,视觉刺激,亲子活动等进行,婴儿抚触、被动操可促进脑功能发育,家长对于潜在高危儿的认识而配合职业人员进行家庭支持早期诊断干预,加大治愈率与正常化。

预后

轻度缺氧缺血性脑病预后良好,几乎%正常,中度约半数愈合良好,约20%~40%有后遗症,常见惊厥,皮质损害,智力低下等。中重度有明显神经后遗症危险,需定期回访跟踪。一周左右神经学检查基本正常患儿预后良好,出生后一周脑电图恢复正常也可能有正常远期预后。

[1]王卫平.儿科学(第8版)[M].人民卫生出版社.3

[2]李晓捷.儿童康复学[M].人民卫生出版社.3

[3]邵肖梅、桂永浩.胎儿与新生儿脑损伤[M].上海科技出版社.1

作者\易鑫玉编辑\杨归华

易鑫玉

(儿童康复治疗师)

医院儿童康复中心PT治疗师,毕业于湘南学院,擅长脑瘫儿童的运动治疗以及高危儿早期干预治疗。

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