脑外伤后缺血缺氧性脑病的言语康复1例
[摘要]本文主要通过阐述我科1例成人脑外伤后缺血缺氧性脑病患者的言语康复治疗过程，以便寻求更适合的言语康复方法。
[关键词]脑外伤缺血缺氧性脑病言语康复
ACasaboutthSpchRhabilitationofHypoxic-ischmiaEncphalopathyaftrTraumaticBrainInjury,HEYi,HaringandLanguagDpartmnt,ChinaRhabilitationRsarchCntr
[Abstract]Apatintgothypoxic-ischmiancphalopathyaftrTraumaticBrainInjury.Hrspchandswallowingfunctionwrimpaird.Wwanttodiscussthspchandswallowingrhabilitationprocss.
[Kywords]traumaticbraininjury,Hypoxic-ischmiaEncphalopathy,spchrhabilitation
脑外伤(traumaticbraininjury)是指由于受到钝击伤、穿透伤或加/减速力而引起的颅脑创伤，并进而引起相应的症状如意识水平或神智清醒程度降低、记忆缺失或遗忘、其他神经病学或神经心理学异常、甚至死亡等。脑外伤后遗症的功能障碍包括运动障碍、疼痛、感知和认知障碍、精神/心理障碍、膀胱与肠功能障碍、性功能障碍、神经内分泌功能障碍、言语障碍、吞咽障碍、视力障碍、睡眠障碍、生活自理能力障碍、人际沟通和交往能力障碍、就业障碍等[1]。缺血缺氧性脑病是由于各种原因引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停，致使脑损害而引起一系列神经精神症状的一种临床综合征（Hypoxic-ischmiaEncphalopathyHIE）。该病在新生儿较常见,一旦发生，往往会造成大脑的不可逆的损伤，轻者可表现出注意力不集中、判断力下降、运动不协调，严重者可出现昏迷、植物状态，甚至脑死亡。国内外对于成人HIE的康复治疗报道较少，常为个案或样本量较小的病例分析，多认为综合中医及康复治疗常能取得较好的疗效[2-3]。我科于年10月收治1例成人脑外伤后缺血缺氧性脑病的患者，经过相关康复治疗后取得较好疗效，但中止训练2个月后，该患者认知、肢体活动能力有所提高，但言语吞咽功能出现进行性下降的情况，且治疗后并无明显改善。特报道如下：
1临床资料
患者李某，女性，24岁。患者于-9-26坐小轿车副驾驶座与迎面而来的大货车发生碰撞，患者当时神志不清，呼之不应，多处骨折及挫伤，医院，完善检查及相应治疗后初步诊断为“脑震荡”及多处骨折。对症处理及促醒治疗，伤后第二日即神志转清，对答切题，于-10-3下午突发神志模糊，言语不清及减少，急查头颅CT未见明显梗死表现，给予扩容扩血管营养神经等治疗，30小时后神志、言语及肢体功能逐渐恢复，但记忆力下降，继续对症治疗，于-10-7再次出现言语不利，吞咽困难，双侧肢体无力，舌及肢体震颤为主，继续给予扩容扩血管营养神经治疗，后复查头颅MR示：“双侧豆状核急性梗死”，考虑“脂肪栓塞可能”，此次经治疗好转不明显，为进一步康复言语至我科。
2康复评定及训练
语言学检查：患者神清，交流态度良好，检查较配合，可用手势进行交流。经构音障碍检查：最长发声时间1s，费力音2，张口状态，上下切牙缘间距约一横指，闭口完成困难，需辅助。噘嘴、咧嘴均无法完成，唇力度低，流涎明显，伸舌可至唇，回缩无力，舌向左右上下运动均无法完成。软腭运动差，上抬不充分，吹气不能完成。鼻漏气，口鼻呼吸未分离。构音检查：仅能发“a”、“ou”等音，语音清晰度[4]6%。RSST：未见明显吞咽，咽反射（-），洼田氏饮水试验（5级）：大量液体经口腔溢出，不能全部咽下。咀嚼运动差，食团形成及移送能力差，进食后口腔大量食物残留。目前仅能进食半固体食物。
训练内容：1、头颈部放松训练：低头、抬头、左、右转头，动作缓慢、轻柔；2、冰刺激训练：冰棉棒刺激口周、口腔内颊侧、舌根及舌面，目的为促口腔内黏膜感知觉恢复及诱发吞咽反射；3、呼吸训练：引导气流，延长呼气时间；4、唇舌运动功能训练：噘嘴、咧嘴，舌外伸、回缩，舌向上、下、左、右运动训练，训练顺序为被动运动-主动运动-抗阻运动,5、构音改善的训练[4];5、直接进食训练：早期以糊状食物为主，逐渐向软食及普食过渡。
经过近2个月的上述训练，患者第一次出院前行语言学检查：患者交流态度良好，检查较配合，可用句子表达，问答关系成立，回答较切题，音量略小，语速略慢。经构音障碍检查：最长发声时间延长至10s，费力音0，张口范围较前增大至3cm，可自行完成闭嘴，但速度稍慢。舌外伸可过唇，回缩范围尚可，速度稍慢。舌上下左右各向运动均可完成，范围略小，速度略慢。洼田式饮水试验(1级)：30ml水一次咽下，未见明显呛咳。咽反射（+），软腭上抬较充分，鼻漏气明显改善，可进普食。言语清晰度90%。
患者住院治疗2个月，言语吞咽功能明显改善，肢体功能亦改善明显，步行能力3级，稳定性稍差，对康复效果较为满意，出院。出院后回当地，期间未进行任何康复训练，肢体功能进一步恢复，但言语吞咽障碍进行性加重，于出院2个月后，再次至我科行言语吞咽康复。语言学检查：患者交流态度良好，检查较配合，问答关系成立，可用单词进行问答，音量较小，语速较慢，震颤明显。经构音障碍检查：张嘴闭嘴范围小，张嘴闭嘴时有齿轮样运动，噘嘴、咧嘴范围小，速度慢，唇力度低，流涎，伸舌可至唇，回缩无力，伸舌时舌体震颤明显，舌向上下左右运动范围小，速度慢，最长发声时间15s，费力音1，震颤。需在半卧位（躯体与床面60度）下进食普食及半固体食物，咀嚼速度慢，向咽部移送慢，吞咽启动明显延迟，进食后口腔残留较多。洼田氏饮水试验4级。言语清晰度30%。
患者第二次入院后，继续言语吞咽训练5个月，训练内容大致同前。但本次治疗效果欠佳。治疗后语言学检查：患者交流态度良好，检查较配合，问答切题，音量较前增大，语速较前有所增快，仍有震颤。经构音障碍检查：张口范围2cm，闭嘴可自行完成，仍有齿轮样运动，噘嘴咧嘴范围较前增大，速度仍慢，唇力度较前改善，偶有流涎。伸舌时仍有震颤，舌向上下左右运动完成一般，速度慢，最长发声时间20s，无异常音质，仍有震颤，进食固体食物时口腔残留较前少，舌搅拌移送速度仍略慢，洼田氏饮水试验2级，言语清晰度50%。
3讨论
缺血缺氧性脑病晚期影像学表现包括：（1）皮层下白质深部白质脱髓鞘改变；（2）选择性神经元坏死。本患者第二次入院后，认知及肢体运动功能有所恢复但言语吞咽功能进行性下降，可能与选择性神经元坏死有关。选择性神经元坏死包括大脑皮质层状坏死、基底节坏死、脑干坏死、小脑损伤，其中以基底节坏死多见，影像学表现为：双侧基底节区对称性稍低密度影，以苍白球密度改变，最明显的病理改变主要为弥漫性神经节细胞坏死出血。有研究认为，基底节易受损的原因包括：（1）苍白球是由大脑中动脉的深穿支豆纹动脉供血，其特殊的构造及走行极易造成所供部位的缺血；（2）病理学研究提示，基底节各核团对缺氧特别敏感，目前研究发现，基底节对缺血缺氧的易损性与谷氨酸受体的区域分布有关；（3）脑萎缩：表现为弥漫性脑萎缩，脑室系统扩张，脑沟脑池增宽，蛛网膜下腔增宽[5]。该患者于-1-23复查头颅MRI示：“1、双侧基底节、丘脑弥漫性对称性病灶，较前变化不大；2、弥漫性脑萎缩改变。”此检查结果与上述描述比较符合。但如何更加有效的改善患者的言语及吞咽功能，仍需进一步讨论。
[参考文献]
1.励建安.脑外伤康复的现状与未来发展趋势.中国康复医学杂志,，26(12):-.
2.叶苏,汪亚群,张小波.一例成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病患者的康复治疗经验.浙江省物理医学与康复学学术年会暨第八届浙江省康复医学发展论坛论文集,-10-11
3.郭晓艳,石学敏,醒脑开窍针刺法治疗成人缺血缺氧性脑病一例.中华针灸电子杂志，，2（4）：-.
4.李胜利主编.语言治疗学.北京：人民卫生出版社,.
5.李春莉，是德海，张吉林.成人缺血缺氧性脑病的CT表现与病理生理的联系.实用医技杂志,,17(12):-.
校阅：张庆苏推送：温箫
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