追根溯源旅途归来,老人为何出现快速进
对于老年男性，有旅行史，出现快速进展的认知下降如何诊断和鉴别诊断？最新一期（8月13日）Neurology杂志报道了一例快速进展性认知下降的老年男性患者，一起学习一下其临床推理过程吧。
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病史和查体患者为68岁越南籍男性，因“快速认知能力下降2周”就诊。患者于旅行回来1周后出现进行性意识混乱、昼夜颠倒、记忆丧失、言语和步态减慢。发病前无发热史。发病后2周，患者考虑为自身免疫性脑炎（AE）接受了类固醇和静脉注射免疫球蛋白治疗。但因改善不明显而转诊。
查体可见：警觉性好、意志力缺失，定向力、注意力、命名和遵循命令等均受损；可见额叶释放症状，包括眉间、抓握和口角反射阳性；颅神经检查包括眼底检查未见明显异常；双臂肌张力稍高、双下肢正常，四肢肌力正常；左臂肱桡肌和肱二头肌反射活跃，未见病理征；感觉和协调性未见明显异常。
最初的脑脊液检查显示4个白细胞（参考0-5/mm3）、葡萄糖为55mg/dL（参考60-75mg/dL）、蛋白质为.1mg/dL（参考15-45mg/dL），初压为15cmH2O。脑电图显示广泛弥漫性慢波。脑部MRI显示双侧丘脑T2高信号，查复影像显示高信号延伸至胼胝体压部；病灶可见轻度弥散受限和增强；梯度回波图像显示左侧外囊和右内侧枕叶微出血病灶（图，A-E）。
问题思考：
1.定位诊断如何？
2.最可能的诊断和鉴别诊断？
定位诊断和鉴别诊断患者表现为急性认知能力下降。病史和检查提示大脑额叶、丘脑或边缘系统多灶性病变。鉴别诊断包括感染性脑炎、Creutzfeldt-Jakob病（CJD）、血管病因、中毒-代谢性疾病（如脑桥外髓鞘溶解症和Wernicke脑病）和免疫介导的脑病（包括副肿瘤）。
患者的MRI显示左侧颞叶内侧、左枕叶和双侧丘脑T2高信号伴明显水肿，考虑血管病变可能性大。若患者仅有一支丘脑旁中央动脉，双侧丘脑病变需考虑卒中。但头颅影像可见深部脑组织T2对称性高信号，且伴明显水肿，不符合血管分布，静脉梗塞也需考虑。CT静脉造影显示直窦缺损或发育不全，无明显充盈缺损（图F）。但可见静脉侧支的迹象，表明静脉窦系统的慢性闭塞过程。由于影像学表明存在慢性甚至发育异常，因此不清楚静脉异常是否与急性临床状态下降和神经影像学改变有关。
其他疾病如CJD、Wernicke脑病、病毒性脑炎和AE也需考虑。虽然CJD可以产生双侧丘脑异常，但它不会有明显的水肿或占位效应。此外，它通常会在弥散加权成像上产生皮层带状病变，但该患者未见明显异常。Wernicke脑病也可以产生双侧丘脑病变，但由于乳头体、导水管周围区域、四丘体板和第三脑室周围区域均未受影响，因此影像上不够典型。
几种病毒性脑炎也需考虑，特别是黄病毒，会产生局部病变。结合患者最近前往越南的旅行，日本脑炎病毒（JEV）需首先考虑。JEV是越南脑炎最常见的原因，是蚊子传播的黄病毒，最常引起无症状感染，但1％的感染会出现脑炎[1]。来自JEV的脑炎表现为发烧、寒颤和头痛，经典地表现为双侧丘脑高信号。但该患者未见明显感染迹象，因此可能性不大。此外，鉴于患者对类固醇和静脉注射免疫球蛋白缺乏反应，AE的可能性较小。
问题思考：
1.应进行哪些进一步检查？
进一步检查患者复查了CSF检查，包括CSF14-3-3和实时震动诱导转化（RT-QUIC）检测，以及JEV、登革热病毒和基孔肯雅病毒的检测。由于进一步神经功能下降，患者复查头颅影像，显示左侧枕叶实质内8mm大小出血。
由于考虑静脉血栓，患者接受了静脉期常规血管造影（图，G-J），结果显示直窦BordenIII级硬脑膜动静脉瘘（dAVF），直窦中段短节段闭塞。可见多个供血血管，包括左侧脑膜中动脉的后部分支、左后大脑动脉的脑膜分支、Davidoff和Schechter动脉。患者接受了经动脉胶栓塞，可使dAVF血流量减少70％。由于无法使导管穿过直窦血栓，提示血栓为慢性病变。尽管流量减少，MRI结果仍在进展，为此患者开始进行治疗性抗凝治疗。高凝检查包括因子VLeiden、活化蛋白C、蛋白C和S、凝血酶原A、抗心磷脂抗体和β2糖蛋白等均为阴性。抗凝治疗后1周的神经影像学没有变化，也没有新的病理学证据。患者的意识水平、语言和有目的的运动开始提高，并且康复出院。
讨论dAVF是脑膜动脉与硬脑膜静脉或静脉窦之间的异常连接，其检出率为0.15-0.29/,人。顺行血流的dAVF通常伴有头痛和搏动性耳鸣；而存在逆行引流时会导致静脉压升高，患者可能会出现颅内压增高的表现，如头痛和视乳头水肿[2]。
dAVF很少表现为认知和行为改变，可能与进行性脑水肿有关[3]。一项研究发现4％的dAVF患者存在痴呆[3]。因此，当出现快速进展性痴呆伴提示性影像学检查结果时需考虑dAVF。早期的考虑和诊断至关重要，因为dAVF通过治疗其进展可能会减慢、停止或逆转[4,5]。
CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）推荐用于检测dAVF，但灵敏度报告不一，MRA低至50％和CTA低至15％[6]。其他影像征象，如不对称颈静脉衰减、异常突出的供血动脉和静脉窦异常可使CTA的敏感性和特异性提高至90％[6]；如高度怀疑dAVF而无创影像为阴性时则需考虑DSA，其为诊断DAVF的金标准。
dAVF通常与邻近的大脑静脉窦血栓形成（CVST）有关。在一项研究中，近40％的dAVF患者同时发生静脉窦血栓形成[7]。潜在的机制是CVST引起静脉高压和血管生成，促进瘘管形成导致dAVF。
有症状dAVF的主要治疗方法是瘘管栓塞[5]。对于该患者，栓塞的目的是治疗静脉高压并消除直接的皮层静脉引流。住院治疗前的亚急性认知下降可能是由于血栓引起的静脉高压所致。患者的dAVF也可能在一段时间内处于静止状态，并且其亚急性下降与异常静脉血流模式的发展相对应。
急性不明原因的CVST通常需抗凝治疗6-12个月[10]。患者CVST的慢性病因尚不清楚。然而，由于其意识下降和静脉高压为渐进性并导致梗塞和脑内出血，抗凝治疗的益处超过了实质性风险。
该病例突出了识别这种罕见疾病的困难性，并强调了早期考虑和诊断dAVF与相关CVST作为快速进展性痴呆的潜在原因的重要性，因为它们的发现可能需要及时的血管内治疗，可大大改善患者的预后。
图患者头颅影像结果。轴向Flair序列（A）显示双侧丘脑高信号，并向胼胝体压部延伸，左侧枕叶也可见高信号。弥散加权成像（B）和表观扩散系数（C）可见病灶弥散受限。增强扫描（D）可见稍增强。梯度回波图像（E）显示左侧枕叶微出血病灶。矢状位CT静脉造影（F）显示直窦中部闭塞（箭头）。左椎动脉注射（G）和左颈外动脉注射（H）显示硬脑膜供血于直窦/深静脉瘘，直窦向窦汇流出受阻。左椎动脉注射（G）显示在毛细血管阶段9期硬脑膜瘘的静脉池早期混浊（箭头）。超选择性注射后脑膜分支（I）显示与动脉化静脉池的连接。左颈总动脉注射（J）显示氰基丙烯酸正丁酯栓塞后从颈外动脉的血流消除。
参考文献：
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[4]GeschwindMD,MurrayK.Differentialdiagnosiswithotherrapidprogressivedementiasinhumanpriondiseases.HandbClinNeurol;:–.
[5]RammosS,BortolottiC,LanzinoG.Endovascularmanagementofintracranialduralarteriovenousfistulae.NeurosurgClinNAm;25:–.
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[7]TsaiLK,JengJS,LiuHM,WangHJ,YipPK.Intracranialduralarteriovenousfistulaswithorwithoutcerebralsinusthrombosis:analysisof69patients.JNeurolNeurosurgPsychiatry;75:–.
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[9]ZinkWE,MeyersPM,ConnollyES,LavineSD.Combinedsurgicalandendovascularmanagementofa中科医院北京治疗白癜风要花多少钱啊
